新生儿寒冷损伤综合征（Neonatal cold injury syndrome）广东药学院临床医学院儿科学教研室黄云燕定 义简称新生儿冷伤，亦称新生儿硬肿症（sclerema neonatorum）。由于寒冷和（或）多种疾病所致，主要表现为低体温和皮肤硬肿，重症可发生多器官功能损害。以早产儿、感染及窒息的新生儿多见。病因和病理生理1、早产儿和保温不足：新生儿尤其是早产儿的生理特点是发生低体温和皮肤硬肿的重要原因。体温调节中枢不成熟；体表面积相对较大，皮下脂肪少，血管丰富，易于失热；躯体小，总液体含量少，体内储存热量少，对失热的耐受能力差，寒冷时即使有少量热量丢失，体温便可降低；病因和病理生理棕色脂肪（Brown fat）少，产热少；皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高（为成人3倍），其熔点高，低体温时易于凝固出现皮肤硬肿。棕色脂肪分布病因和病理生理2.某些疾病：严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物质消耗增加、热卡摄人不足。3.多器官功能损害：低体温及皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。如低体温持续存在和（或）硬肿面积扩大，缺氧和代谢性酸中毒加重，引起多器官功能损害。体温调节中枢发育不全 体表面积相对大 寒冷、摄入不足 感染、窒息缺氧棕色脂肪产热不足体温低下 缺氧、酸中毒新生儿脂肪饱 和脂肪酸含量高熔点高皮下脂肪凝固皮肤硬肿皮肤血管痉挛收缩，血流缓慢瘀滞组织缺氧微循环障碍毛细血管通透性增加浮 肿 血容量减少DIC休克全 身 多 器 官 损 伤【发病机制】临床表现多发生在寒冷季节或重症感染时，多于生后1周内发病。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。1.一般表现：反应低下，吮乳差或拒乳、哭声低弱或不哭，活动减少，心率减慢，也可出现呼吸暂停等。2.低体温：新生儿低体温指体温35。轻度为3035；重度30，可出现四肢甚或全身冰冷。临床表现3.皮肤硬肿1）皮肤紧贴皮下组织，不能移动，按之呈橡皮样感，暗红色或青紫色，伴水肿者有指压凹陷。2）常对称分布，其发生顺序为：下肢臀部面颊上肢全身。3）硬肿面积：头颈部20、双上肢18、前胸及腹部14、背部及腰骶部14、臀部8及双下肢26。4）严重硬肿妨碍关节活动，胸部受累致呼吸困难。临床表现4.多器官功能损害：重症可出现休克、DIC、急性肾功能衰竭和肺出血等多器官功能衰竭。辅助检查（1）血常规、动脉血气和血电解质、血糖、尿素氮、肌酐、DIC筛查试验；（2）ECG；（3）X线胸片等。诊 断 早产、寒冷、低体重、疾病等诱发因素； 体温降低； 皮肤硬肿。临床分度程度体温TA-R差硬肿范 围器官功能改变轻35正值20%无/轻度功能低下中35 0或负值20-50%功能损害明显重30负值50%功能衰竭、DIC、 肺出血鉴别诊断1.新生儿水肿 局限性水肿：常发生于女婴会阴部，数日内可自愈。 早产儿水肿：下肢常见凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多数可自行消退。 新生儿Rh溶血病或先天性肾病：水肿较严重，并有其各自临床特点。鉴别诊断2.新生儿皮下坏疽1）常由金黄色葡萄球菌或链球菌感染所致。有难产或产钳分娩史。常发生于身体受压部位（枕、背、臀部等）或受损（如产钳）部位。2）表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清楚并迅速蔓延，病变中央初期较硬以后软化，先呈暗红色以后变为黑色，重者可有出血和溃疡形成，亦可融合成大片坏疽。常伴发热及全身中毒表现。治 疗原则：正确复温、合理供应热量和液体、去除病因、纠正脏器功能紊乱、加强监护。1.复温（rewarming）：腋温-肛温差(TA-R)是判断棕色脂肪产热状态的指标。 1）若肛温30，TA-R0，提示棕色脂肪产热较好 将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中，一般在6-12小时内可恢复正常体温。治 疗2）当肛温30时，多数患儿TA-R0，提示体温很低，棕色脂肪被耗尽 a、肛温30，一般均应将患儿置于箱温比肛温高1-2的暖箱中进行外加温。每小时提高箱温0.5-1（箱温34），在12-24小时内恢复正常体温。然后根据患儿体温调整暖箱温度。b、肛温30，TA-R0时，提示棕色脂肪不产热，故此时也应采用外加温使体温回升。治 疗3）若无上述条件，可采用温水浴、热水袋、火炕、电热毯或母亲将患儿抱在怀中等加热方法。4）复温时需注意供氧，做好呼吸管理，监测血压、尿量，检测血糖、血气分析，检查凝血功能。 治 疗2.热量和液体补充：a、热量供给从每日210kJkg（50kcalkg）开始，逐渐增加至每日419-502kJkg（100-120kcalkg）。喂养困难者可给予部分或完全静脉营养。b、液体量按0.24ml/kJ（lmlkcal）计算，有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体入量。c、开始喂养时要注意新生儿坏死性小肠结肠炎的发生，监测腹部和大便情况。 治 疗3.控制感染：根据血培养和药敏结果应用抗生素。4.纠正器官功能紊乱：对心力衰竭、肾功能衰竭、肺出血、休克、凝血障碍、弥散性血管内凝血等，应给以相应治疗。【注】早期不宜大量输血，除非有严重的贫血、出血；慎用糖皮质激素。 疗效观察1）体温逐渐上升至正常，硬肿消退，提示病情好转。2）硬肿持续不退，出现两肺细湿啰音、无尿、抽搐及消化道出血，提示病情危重。 预后评价1）单纯由寒冷引起的硬肿症，程度轻，累及全身其他脏器少，治疗效果好。2）感染引起的硬肿症往往程度重，并发症多，死亡率高。除常规复温、补液外，抗生素的选择、抗DIC、抗休克的治疗更显重要。 预 防及时治疗诱发冷伤的各种疾病。尽早开始喂养，保证充足的热量供应。注意保暖：产房温度不低于24，生后立即擦干皮肤，预热被毯包裹，有条件者放置暖箱中数小时，待体温稳定后再放人婴儿床中。若室温低于24，应增加包被。小早产儿生后应置于箱温为中性温度的暖箱中，待体重1800g在室温下体温稳定时，再放置于婴儿床中。在转院过程中应注意保暖。