毒蛇咬伤 广东医学院附属医院急诊科 朱华民本次主讲内容提要n概述n临床特点n诊断n生命指征评估 n急救处理 概述n世界上蛇类有2700种 n毒蛇600余种 n我国毒蛇约50种 n剧毒的10余种n以南方农村和沿海地区较常见，夏、 秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见概述n神经毒为主: 金环蛇、银环蛇、海蛇 、响尾蛇等 n血循毒为主: 五步蛇、竹叶青、蝰蛇 、龟壳蛇等 n混合毒: 眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇 等 概述n神经毒：可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木 ，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传 导，引起横纹肌弛缓性麻痹概述n血循毒： 种类多，成分复杂心脏毒素：主要损害心肌细胞、毛细 血管壁，导致严重出血细胞毒素：作用于细胞膜引起溶血、肢体组织溶解凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝 活性常不能被肝素抑制抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纤 维蛋白溶解作用，可引起严重出 血临床特点一、神经毒损伤 二、血循毒损伤 三、肌肉毒损伤 四、混合毒损伤一、神经毒损伤 见于金环蛇，银环蛇，海蛇等 临床特点：蛇毒吸收快局部症状不明显，易被忽视一旦出现全身中毒症状，则病情危重一、神经毒损伤 神经毒症状 局部仅有麻痒感或麻木感。不红、不肿、无疼痛 咬伤后13小时开始出现全身中毒症状：嗜睡，四肢无力、视物模糊 ，眼险下垂，声音嘶哑、张口及吞咽困难、共济失调等一、神经毒损伤 神经毒症状 重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻痹 等 病程较短，若能度过12天的危险期 ，很快痊愈二、血循毒损伤 见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇为血液及循环系统的中毒症状 临床特点：局部症状重全身中毒症状明显发病急(2-3小时)二、血循毒损伤 血循毒症状 局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，并迅速向肢体上端蔓延，附近或区域淋巴结肿痛血循毒毒蛇咬伤引起大 面积溃疡二、血循毒损伤 血循毒症状 全身症状有胸闷、心悸、气促、发 热、烦躁、昏迷及全身广泛性出血 严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊 乱、血压下降，甚至多器官功能衰竭三、肌肉毒损伤n海蛇咬伤除上述神经毒表现外，可引起横纹 肌 瘫痪和肌红蛋白尿患者出现肌肉大量坏死，引起高钾 血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。 幸存者肌力恢复较慢四、混合毒损伤 见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等 同时出现神经毒、血循毒的临床表 现 临床特点:发病急局部与全身症状均较明显诊断 毒蛇咬伤的诊断程序(根据病史、临床表现及实验室检 查)1.是否为蛇咬伤2.是否毒蛇咬伤3.何种毒蛇咬伤4.病情评估与分型是否蛇咬伤毒虫名称 相似症状 鉴别要点 蜈蚣 局部疼痛,有红肿 牙痕呈楔形,痕距小,甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻 木蝎子 局部疼痛和麻木 刺痕单个存在,可有流泪、流涎反应 毒蜘蛛 伤口剧痛、麻木， 无明显伤痕，无蛇毒症状组织坏死，肌肉痉挛 山蚂蝗 伤口流血不止 伤口痒，局部不痛、无麻木 、无红肿，无全身反应是否毒蛇咬伤毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤 牙痕 有一对或3-4个毒牙痕 牙痕数目多，呈锯齿状疼痛 剧痛、灼痛、扩展快 无明显疼痛，不扩展（神经毒毒蛇除外） 肿胀 红肿迅速扩展（神经毒蛇除外） 红肿不明显，不扩展 出血 伤口出血多（血循环毒蛇） 出血少，停止快，周围有瘀斑，血泡 无瘀斑、血泡 坏死 伤口局部皮肤发紫、坏死、 除伴感染外，无坏死 溃疡 （神经毒毒蛇除外） 全身症状 头晕、视力模糊、疲倦、 除精神紧张者可能出胸闷、呼吸困难、全身出血、 现多汗、心悸、恐惧血压下降等 外，无全身症状 实验室检查 尿液等常有改变 正常 是否毒蛇咬伤何种毒蛇咬伤n区域毒蛇咬伤流行病学特点n病人或家属提供（蛇体或相关资料）n临床表现（前述）n实验室鉴定（蛇伤诊断试剂盒）生命指征评估1评估毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒 性、开始施救时间 2评估伤口情况、全身中毒表现类型 及程度 3评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清 的解毒效果 4如有心脏骤停，积极评估复苏效果急救处理 一、现场急救 二、急诊处理1伤口处理 2局部解毒3抗蛇毒血清 4中医中药治疗 5对症与支持治疗 一、现场急救n保持镇静，限制活动，尽快转送至医 院 n局部绷扎：在被咬伤肢体的上方扎紧 ，扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为度 ，每15-20分钟放松1-2分钟 (绳子、布条、止血带或其他系带 )毒蛇咬伤结扎位置二、急诊处理1伤口处理 2局部解毒3抗蛇毒血清 4中医中药治疗 5对症与支持治疗 伤口处理n伤口冲洗：用生理盐水、皂水或1： 5000高锰酸钾溶液。可作负压吸引n局部切开排毒 ：以牙痕为中心作十字 形或纵形切口，长约23cm，深达皮 下但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外 渗 n切开清创：伤口较深并有污染者，或伤 口组织有坏死时 局部解毒（1）胰蛋白酶(糜蛋白酶 ):在伤口及周 围皮下进行浸润注射或做环形封闭 （2）依地酸钙钠：浸润注射 （3）相应的抗蛇毒血清：浸润注射 （4）蛇药制剂：药片以水溶化后涂于伤口周围 抗蛇毒血清n治疗毒蛇咬伤的首选特效药物n应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在68 小时内）应用，应用愈早、效果愈好n一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别 由何种毒蛇咬伤，可用多价血清抗蛇毒血清n如病情进行性加重，应重复应用，或重新 评估毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒 血清n抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合的游离蛇毒抗原。如果蛇毒已吸收并和组织器官结合，损伤器官功能，抗蛇毒血清对受损器官无保护作用抗蛇毒血清n国内目前有四种单价抗蛇毒血清：眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、银环蛇抗毒素及五步蛇抗毒素n抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性 高抗蛇毒血清中医中药治疗n南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群 生蛇药、吴江蛇药等 n口服剂量一般首次加倍，以后每隔4 6小时再服，35日为一疗程 蛇药对症与支持治疗n糖皮质激素：糖皮质激素冲击治疗 n预防感染 n血液净化技术已取得较满意的疗效对症与支持治疗持续血液灌流适应症：1.致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒 症状；2.无针对性同种抗蛇毒血清，死亡率高的毒蛇伤；3.已出现MODS，尤其少尿或无尿者；4.时间一般在224小时内效果好。对症与支持治疗n休克、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、 心功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血 、弥散性血管内凝血、水电解质紊乱 等多脏器衰竭等进一步治疗重庆孕妇散步被毒蛇咬伤 剖腹产下中毒婴 儿（2005年09月28日）产妇20岁，怀孕36 周。晚饭后被蛇咬伤， 次日被送到合川市急救 中心，因没解蛇毒药， 转重庆市急救中心急诊 室 。蛇毒血清是异体蛋 白，对孕妇和胎儿均有 影响。剖腹产后，即为 产妇注射抗蛇毒血清。 在同年5月，整个重庆没 有抗蛇毒血清 ，之所以 全城没有抗蛇毒血清， 只因这种药很不常用， 存储成本又高，从纯市 场的角度看，收益太小 。 常见毒蛇的别名n银环蛇-过基峡 n眼镜蛇-饭铲头n五步蛇-尖吻蝮n竹叶青蛇-青竹蛇n眼镜王蛇-过山峰n烙铁头-龟壳花蛇谢 谢