糖尿病肾病山东大学齐鲁医院内分泌科山东大学齐鲁医院内分泌科 张晓黎张晓黎 患者，男，35岁，发现 血糖增高、尿蛋白 阳性1周。能诊断为糖尿病肾病吗？ 患者，女，40岁，诊为 1型糖尿病20年。现 下肢水肿、高血压、视物不清，化验示尿 蛋白3+、血肌酐增高。主要内容主要内容糖尿病肾脏疾病概述糖尿病肾脏疾病的筛查糖尿病肾脏疾病的诊断糖尿病肾脏疾病中的新观点糖尿病肾脏疾病的治疗糖尿病肾脏疾病概述长期高血糖所导致的肾脏微血管病变典型病理改变：肾微血管基底膜增厚，系膜区细胞及基质增多致系膜区扩大，结节性肾小球硬化。典型临床表现：早期：微量白蛋白尿临床期：蛋白尿、水肿、高血压，伴进行性肾小球滤过率下降晚期：终末期肾功不全糖尿病肾病的经典概念2007年美国肾脏病基金会（NKF）建议：采用糖尿病肾脏疾病（Diabetic kidney disease，DKD) 替代糖尿病肾病 (Diabetic nephropathy)这一专业术语。DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变。糖尿病肾脏疾病的概念更新American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2, 2007: pp S13-S19透析患者的病因糖尿病 50.1%高血压 27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者数 预计 95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病肾脏疾病的发病机制发病机制： 多因素综合作用炎症因子糖代谢紊乱肾脏血流动力学的改变遗传背景氧化应激糖尿病肾脏疾病的分期（Mogensen）分 期 白蛋白排泄率 GFR （ml/min） Cr ,BUN 出现时间I期高滤过期 II 期间断微量 白蛋白尿III期早期肾病IV期临床肾病V期肾衰竭期正常200ug/min或 300mg/d减少150160-130130-105年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50%5-10年微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志持续性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年微量白蛋白尿筛查流程检测微量白蛋白尿阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是ACR筛查流程ACR检查异常6个月内重复检测3次3次中有2次阳性确诊微量或大量白蛋白尿，开始治疗否是是或否仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊糖尿病肾病 成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已经明显降低。相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR60ml/min。GFR 的价值血清肌酐、GFR 的测定单独血肌酐测定本身并不能完全评估肾功能。但是血肌酐能够被用来估算GFR，从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。GFR 的测定：包括CG公式和MORD公式。Ccr计算公式Cockcroft-Gault公式Ccr =(140-年龄)体重(k g)/72Scr(mg/dl)（女性0.85）正常范围：80-120ml/min 代偿期 80-51ml/min 失代偿期（氮质血症） 50-20ml/min 衰竭期 10-19ml/min尿毒症期 10ml/minCcr反映肾小球损害：Ccr降至50ml/min ,GFR降至正常 的50%左右 。血清胱抑素C与GFR胱抑素C(Cystatin C，Cys C)，是1种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，能在所有有核细胞内稳定表达，无组织特异性Cys C存在于各种体液之中，不受年龄、性别、体重、炎症等因素影响几乎完全被肾小球滤过，然后被肾小管吸收，不会重新进入循环，血清中的胱抑素C的浓度只由肾小球滤过率决定灵敏度高，可以用于糖尿病肾脏疾病的早期筛查血清胱抑素C美国食品和药物管理局（FDA）指出： Cys C具有表达稳定、灵敏性高、特异性高、不受年龄、饮食等因素影响的特性，应该在全球范围内推广该检测项目。Cys C被FDA列为全新的肾病检测指标：2002年，FDA网上公布了26个在检验医学有重大突破的全新检测项目， Cys C是其项目之一。糖尿病肾脏疾病筛查的注意事项代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白定量推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生糖尿病肾脏疾病筛查的注意事项造影剂肾病的发生率正常人 3 糖尿病 510 慢性肾病 1020糖尿病肾脏疾病 2050防治造影剂肾病的策略造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍使用盐水水化、稀释血液使用最小剂量的造影剂使用等渗非离子造影剂使用乙酰胱氨酸 预防糖尿病肾脏疾病的诊断以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾脏疾病存在大量蛋白尿或以下情况存在微量白蛋白尿存在糖尿病视网膜病变 1型糖尿病病程超过10年 糖尿病肾脏疾病的诊断鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖 尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型29糖尿病肾脏疾病的治疗糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗小 结筛检、诊断糖尿病肾病的第一步是检测尿白蛋白 或尿白蛋白/肌酐比率 检测异常的患者必须在3-6个月内进行3次检查， 只有2次以上符合诊断标准时方能诊断仅查尿白蛋白可能漏诊糖尿病肾脏疾病，应在检 测尿白蛋白的同时常规评估GFR，以对糖尿病肾 病做出适当的筛检 胱抑素C可作为糖尿病肾脏疾病早期筛查的指标谢谢！