L/O/G/O护理专业临床教学查房六病区L/O/G/O 床号：601 姓名：王会义 诊断：结肠癌 主诉：反复便血20余年，加重伴腹痛、血 量增多2天L/O/G/O介绍结肠癌大概 大肠癌包括结肠癌及直肠癌是常见的消化 道恶性肿瘤之一，近年来结肠癌发病率呈 明显上升趋势，而结肠癌以右半结肠为主 L/O/G/O 大肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升 ，但我国青年人患大肠癌的比例较高，小 于30岁者约占10%-15%，大肠癌病人的性 别差异不大 L/O/G/O病因 1饮食习惯 发生与高脂肪、高蛋白和低纤 维饮食有一定相关性；此外，过多摄入腌 制食品可增加肠道中致癌物质诱发大肠癌L/O/G/O ，2、遗传因素：有家族史，常见的有家族 性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠综 合征，此类人发生大肠癌的机会远高于正 常人L/O/G/O 3、癌前病变 多数大肠癌来自仙流癌变， 其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变 率最高，而近年来大肠的某些慢性炎症改 变，如溃疡性结肠炎 L/O/G/OL/O/G/O病理分型 结肠癌大体形态可分三型 1.肿块型（菜花型、软癌） 肿瘤向肠腔内 生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状 隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现 象以及坏死。肿块型多数分化较高，侵润 性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在 右半结肠区。 L/O/G/O 2.侵润型（缩窄型、硬癌） 肿瘤环绕肠壁 侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下 生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄 和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程 度高，转移比较迅速。主要发生在右半结 肠以远的大肠。 L/O/G/O 3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向 肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡， 边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感 染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低， 转移比较早。是结肠癌中最常见的类型， 多发生在左半结肠、直肠的部位。 L/O/G/O组织学分型也可分三型 1.腺癌 大多数结肠癌是腺癌，约占3/4， 腺癌细胞易较区别，排列成腺管状或腺泡 状，按照分化程度可分为三级，级分化 最差，细胞排列为片状或索条状。L/O/G/O 2.粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将 细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒 细胞癌），在细胞外周围可以看到间质内 有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状 粘液中好像小岛一样的形状。分化程度比 较低，予后比腺癌差。 L/O/G/O 3.未分化癌 癌细胞比较小，形状与排列不 整齐，比较容易侵入小血管及淋巴管中， 侵润比较明显。分化程度比较低，预后极 差。 L/O/G/O根据临床分期 可分四期 1期（Dukes A期）：癌肿局限于肠壁内 A0期：癌肿局限于粘膜 A1期：癌肿局限于粘膜下层 A2期：癌肿侵润及肠壁肌层粘膜未穿 透浆膜 2期（Dukes B期）：癌侵润到肠壁外周L/O/G/O 3期（Dukes C期）：常伴有淋巴腺转移 C1期：癌肿在肠旁附近有淋巴转移 C2期：癌肿有系膜远处的淋巴转移 4期（Dukes D期）：已经有了远处组织及 脏器的转移 L/O/G/O 2期（Dukes B期）：癌侵润到肠壁外周 3期（Dukes C期）：常伴有淋巴腺转 移L/O/G/O扩散转移的途径 .大肠癌扩散的特点：一般沿肠管横轴呈环 状侵润，并向肠壁深层扩展，沿着纵轴上 下扩散比较缓慢，而且累及肠段一般大约 在10公分以内。癌侵入及浆膜以后，容易 与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。并可 容易形成癌性腹水或内瘘。L/O/G/O 结肠癌的淋巴转移：淋巴转移一般依下列 顺序由近到远扩散，但也有不依顺序的跳 跃转移L/O/G/O （a）结肠淋巴结 位于肠壁脂肪垂内部。 （b）结肠旁淋巴结 在邻近结肠壁的系膜 内。 L/O/G/O （c）系膜血管淋巴结 位置在结肠系膜中 部的血管周围，或也称中间淋巴结组。 （d）系膜根部淋巴结 所在位置结肠系膜 根部。 癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多 ，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机率 会更大一些。 L/O/G/O血行转移途径 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达 肝脏，也可经体循环转移道肺、脑、肾、 骨、肾上腺等其它组织脏器。血行转移一 般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也 有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体 所致，甚至梗阻时的强烈蠕动也能促使癌 细胞进入血行。 L/O/G/O侵润与种植 . 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细 胞脱落在肠腔内部，可种植到另外粘膜上 ，脱落在腹腔内，很容易种植在腹膜上， 转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色 ，质地坚硬。播散全腹腔者，比较容易引 起癌性腹膜炎，并可容易形成癌性腹水等 。 L/O/G/O 介绍我们本次教学查房的病人病例L/O/G/O 患者20余天前无明显诱因下出现大便出血 ，色鲜红，与大便混合，无便末滴血，无 畏寒寒战，无恶心呕吐，肛门无肿物突出 ，一个月来上述反复，未予重视及处理L/O/G/O 。2天前患者便血量增多，性质同前，伴上 腹部疼痛，呈阵发性钝痛，来我院查全腹 CT提示横结肠占位性病变可能，升结肠近 回盲部腔内区结节影。肠镜提示结肠癌， 结肠多发息肉，为求进一步诊治门诊拟“横 结肠占位性质待查收住入院。 L/O/G/O 在全麻下行结肠癌根治术，手术后予以特 级护理，心电监护，予以抗炎补液等支持 治疗。 L/O/G/O 既往史：既往体健，无手术和重大外伤史 家族史：父母年迈已故，兄弟姐妹及子女 均体健，否认两系三代家族传染性、遗传 性疾病病史、恶性肿瘤病史及相类似病史L/O/G/O辅助检查： 2012年2月24日在本院查CT报告提示横结肠占位 性病变可能，升结肠近回盲部腔内结节影，肝内 散在小低密度影，前列腺结石 2012年2月24日在本院查肠镜提示结肠癌，结肠 多发息肉，直肠息肉 2012年2月27日查血常规提示红细胞为 3.141012/L，血红蛋白：56g/L，血钾 :2.8MMOL/L，医嘱予以输浓缩红细胞和补钾等对 症支持治疗 2012年2月29日复查血钾：3.51MMOL/L L/O/G/O结合临床表现回顾教科知识 L/O/G/O临床表现（1）排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。表现为排便次数增 加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液 。 （2）腹痛 定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不 适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为 阵发性绞痛。L/O/G/O （3）腹部肿块 多为瘤体本身，肿块坚硬，呈结节状。 （4）肠梗阻症状 一般为结肠癌的晚期症状。多表现为慢性 低位不完全性肠梗阻，主要表现是腹胀和 便秘，腹部胀痛为阵发性绞痛。左侧结肠 癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出 现的症状。L/O/G/O（5）全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸 收等引起，可表现为贫血、消瘦、乏力、 低热等。L/O/G/O（6）癌肿病理类型和部位的不同，临床表现 （链接表：左半、右半结肠癌临床症状比 较，见最后）也有区别： 右半结肠腔大，以肿块型和溃疡型多见， 易出血、感染；以全身症状、贫血、腹部 肿块为主要表现。左半结肠腔小，内容物 为固体、半固体，浸润型居多，易致肠腔 狭窄；以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症 状为显著。L/O/G/O治疗原则 以手术为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法 等。 （一）手术治疗 1根治性手术 （1）结肠癌 切除范围：癌肿及其两侧不少于10的结 肠及其系膜、淋巴结。L/O/G/OL/O/G/O 手术方式：右半结肠切除术，左半结肠切 除术，横结肠切除术，乙状结肠癌根治切 除术。L/O/G/OL/O/G/O【护理诊断或问题】 1、焦虑、恐惧、预感性悲哀：与担心可能或已存 在的癌症诊断有关 2营养失调：低于机体需要量：与恶性肿瘤高代 谢有关 3排便习惯改变：腹泻、便秘：与胃肠功能紊乱 有关 4知识缺乏：缺乏病因、早期症状、术前准备等 有关的知识。 5有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多有 关 6PC：出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻等L/O/G/O【护理措施】 （一）术前护理L/O/G/O 1心理护理 根据病人的心理承受能力，与家属共同做好保护 性措施。给病人提供心理支持，耐心倾听病人的 恐惧和顾虑。寻求合适时机帮助患者面对疾病， 告知手术治疗的必要性。向病人详细解释术前准 备具体内容，手术方法及治疗情况。通过图片、 模型、实物、向病人介绍肠造口的部位、功能、 伤口情况等有关知识，增强病人对治疗的信心。 取得家属及对病人有影响力的人的支持。L/O/G/O 2营养支持 高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食L/O/G/O3肠道准备 饮食 （入院）少渣饮食（术前3天）少渣半流 （术前2天）少渣流食(术前1天)禁食补液。 药物 术前3天口服肠道抑菌药，如庆大霉素、硫酸镁等 肠道菌群被抑制 清洁肠道 1、晚8点清洁灌肠； 2、术日晨5点清洁灌肠。L/O/G/O 其他常规术前准备 术前留置胃管、尿管，备皮。L/O/G/O（二）术后护理L/O/G/O病情观察：及时发现并发症 （1）生命体征：体温、血压； （2）腹部伤口及会阴部伤口情况：愈合； （3）腹部引流及骶前引流情况：量、色、 性状； （4）排便情况：性状、次数、量； （5）腹部症状：可用缓泻剂、止泻剂，术 后710天不可灌肠。L/O/G/O饮食：少渣、易消化、勿进食刺激 性食物 （1）禁食23天排气后拔除胃管进流 食1周后软食2周后普食； （2）Miles术后第3天，开放造瘘口，拔除 胃管，当日进水第2天半量流食（50 80ml，56次/日，免免奶)无不适可进 全量流食（100150ml，56次/日） 半流食普食；L/O/G/O 活动：术后早期活动，防止并发症。L/O/G/O引流管的护理 （1）固定、通畅、观察、记录； （2）胃管一般放置23天，至肛门排气或 结肠造口开放方可拔除； （3）Miles术后尿管拔除，女6天，男35 天； （4）骶引一般引流57天，根据引流情况 拔除； （5）结肠造瘘的护理L/O/G/O心理护理 造口在病人的身体外形和自尊方面都是一 个很大的刺激，病人不易接受。及时了解 病人的内心世界，给予心理安慰和鼓励。 帮助病人接受造瘘口，告诉病人造口只是 将排便出口由肛门移至腹部，是为了治疗 恶性疾病、延长生命。取得家属与亲友的 支持。告知病人正确使用造口器材，可正 常进行工作和娱乐。鼓励病人参加社交活 动，如造口联谊会、造口俱乐部等。L/O/G/O造口袋的使用 a）正确选择合适的造口袋； b）准确测量造口大小，将胶板剪至合适大 小； c）造口袋各部分连接紧密； d）及时更换污染的造口袋； e）保护造口周围皮肤。L/O/G/O结肠造口术后病人的护理 饮食护理：手术后应禁饮食，静脉输液； 待23日造瘘口开放后，开始进流质，以 后改高热量、高蛋白、高维生素、易消化 的少渣饮食；避免摄入产气性食物及能引 起腹泻或便秘的食物。 L/O/G/O造口周围皮肤的护理 造口开放前，及时更换渗湿的外层敷料（ 外置造口肠管术中已用凡士林纱条裹覆） ，防止渗液浸渍皮肤；造口开放后，宜取 左侧卧位，及时清除流出的粪液，保持局 部皮肤清洁、干燥，防止粪液污染；更换 造口袋时，应先用中性肥皂棉球擦拭造口 周围皮肤，涂抹氧化锌软膏，再佩戴清洁 造口袋。L/O/G/O造口并发症的观察及处理： 造口局部异常：观察肠粘膜有无变色（ 提示血供不良）或水肿；造口有无出血、 感染、回缩或狭窄；肠梗阻：观察有无 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便 等症状；