颅内动脉瘤血管内治疗进展吴中学北京市神经外科研究所首都医科大学附属北京天坛医院概论近年来，随着人们对神经血管内治疗技术 认识的逐渐深入，以及介入新材料的涌现和微导管操作技术的不断进步，神经介入技术日臻 成熟和完善，目前已成为治疗颅内动脉瘤的重 要方法。第一部分对动脉瘤认识上的提高对动脉瘤的认识进一步深入以下交叉学科的研究促进了我们对颅内动脉瘤的认识颅内动脉瘤发生的遗传学因素分子生物学的研究颅内动脉瘤发展过程中的推动作用血流动力学的研究颅内动脉瘤无创性筛查、评估成为可能神经影像学的研 究血管内治疗技术的强大“助推力”材料科学研究一、分子生物学的研究常见的与动脉瘤蛛网膜下腔出血有关的遗传性结缔组织病, 尽管只占动脉瘤性蛛网膜下腔出血不到1%的明确病因，如ADPKD（常染色体显性遗传多囊肾病 ）、 FMD（纤维肌发育不良）、Ehlers Danlons 综合征IV 型、Marfan综合征、 I 型神经纤维瘤病、 IV 型胶原病等，但是分子生物学水平上的研究提示：与动脉瘤相关的致病基因异常表达所致的瘤壁组织缺陷是动脉瘤发生的病理生理学基础。二、血流动力学的研究持续的血流动力刺激使局部动脉壁发生退行性改变，影响到血管壁的组织连续性和管壁张力，终致动脉瘤的形成。通过对动脉瘤模型的研究可以模拟各种类型动脉瘤内部血流速度的高低、压力和切应力的大小以及栓塞前后的变化与转归的预测等。三、神经影像学的研究有报道显示对检测 3mm动脉瘤的敏感性，CTA和MRA分别能够达到 96%和94%。CTA和MRA的广泛应用对颅内动脉瘤诊断的促进作用 主要体现在: 无症状的未破裂动脉瘤检出率提高，带动了针对未破裂动脉瘤的各 项研究，为该病的预防性治疗提供了可能。为动脉瘤治疗后随诊提供了一种可靠而便利的方法。另外，国内3D-DSA机已成为颅内动 脉瘤栓塞治疗的首选四、栓塞材料的研究和应用第二部分血管内治疗技术的日新月异各种血管内栓塞技术旨在提高囊内致密栓塞程度的带涂层弹簧圈显著提高囊内弹簧圈稳定性的双微导管技术暂时阻断血流、保护分支并重塑瘤颈的球囊技术改造或重建载瘤动脉的支架技术一、多种带涂层修饰弹簧圈 Matrix弹簧圈表面涂有PGLA，能够更好地促进动脉瘤血栓转化为纤维组织. HydroCoils膨胀圈显著增大了栓塞体积比，并有明显的重塑瘤颈效果。 尼龙纤毛弹簧圈有较明显的致血栓作用。目前常用的三种带涂层修饰的弹簧圈涂层修饰弹簧圈普通GDCMatrix膨胀后的HydroCoil此 图 显 示 水 圈 有 更 高 的 栓 塞 体 积 比其他几种表面修饰弹簧圈cPAX、ECD、cerecyte等弹簧圈已在实验中。其他可能的生物活性物质还有细胞外基质蛋白,如胶原、生长因 子、细胞因子如纤维生长因子( FGF)和2放射因子如32P等。32P-Coil 放射活性弹簧圈弹簧圈表面离子植入32P形成放射活性弹簧圈32P的局部放射作用能防止动脉瘤栓塞后的远期再通32P释放的粒子穿透力极弱，使弹簧圈周围组织免受 放射影响32P-Coil 放射活性弹簧圈犬上颌动脉分别用非放射性和放射性弹簧圈栓塞用非放射性 弹簧圈栓塞 后动脉再通用 32P -Coil 栓塞后动脉 腔内纤维化32P-Coil 放射活性弹簧圈犬动脉瘤模型分别用非放射性和放射性弹簧圈栓塞用非放射性弹簧圈栓塞3 个月后瘤颈处新生内皮较 薄用32P-Coil 栓塞3个月后瘤 颈处新生内皮较厚32P-Coil 放射活性弹簧圈病例，基底动脉顶端动脉瘤（32P总量10.3 Ci）术前术后即时术后6个月二、双微导管技术两个微导管交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再 解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易 突入载瘤动脉。提高了囊内弹簧圈稳定性。技 术 要 点双微导管技术应用举例之一前交通动脉瘤术前双微导管技术应用举例之一术中影像和术后三维 结果双微导管技术应用举例之二栓塞 前 后 和 术 中 影 像双微导管技术应用举例之三后交通宽颈动脉瘤Echelon10和Echelon14 两根微导管 三、球囊再塑形技术技术要点： 不可脱球囊置于在动脉 瘤开口处，微导管入动 脉瘤腔内。 充盈球囊封闭开口，送 入弹簧圈填塞瘤腔。 排空球囊，若弹簧圈稳 定即解脱之。 重复上述过程，直到动 脉瘤完全填塞。HyperForm 7 4mm 球囊再塑形技术应用举例之一术后一年随访球囊再塑形技术应用举例之二完全栓塞球囊再塑形技术应用举例之三左后交通宽颈动脉瘤球囊再塑形技术应用举例之四HyperGlide 球囊保护 下向瘤腔内填入弹簧圈球囊再塑形技术应用举例之四完全栓塞球囊再塑形技术应用举例之四球囊再塑形技术应用举例之五左前交通动脉瘤球囊再塑形技术应用举例之六四、各种支架辅助技术Neuroform Enterprise LEO Wingspan带膜支架Wingspan针对颅内动脉瘤栓塞的最早专门颅内支架目前已发展到第三代，具备较好的支撑力开放式设计顺应性较好术中调节要慎重，回收较困难.Neuroform特点Neuroform应用举例之一右小脑后下动脉瘤Neuroform结合GDC完全栓塞Neuroform应用举例之二颈内C3段动脉瘤，带膜支架（Jostent 4.0mm19mm）无法 到位，改用Neuroform支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤。Neuroform应用举例之三左后交通宽颈动脉瘤顺序式操作 同时送入两套微导管在已释放的支架的保护 下向瘤腔内送入GDC动脉瘤完全栓塞举例之四RT+支架加固技术颈内动脉眼动脉段两个动脉瘤，一个位于眼动脉上方凸面，呈牛角 形分囊；一个位于眼动脉下方眼动脉窝处。栓塞眼动脉上方的动脉瘤。先在瘤腔内填圈，填瘤颈时用球囊再塑 形技术，后用Neuroform支架。举例之五 右椎-小脑后下动脉瘤举例之六 基底动脉顶端动脉瘤举例之六 基底动脉顶端动脉瘤举例之六 基底动脉顶端动脉瘤举例之六 基底动脉顶端动脉瘤.Enterprise特点 闭合式设计 远端张开,四个X线标记 0.021-Inch Prowler Plus 微导管输送 释放支架至70%仍可收回 再调整Enterprise应用火炬冰激凌技术实现对邻近瘤颈处重要血管分支的保护，提高了分叉部动脉瘤的栓塞效果。Neurosurgery. 2006 Apr;58(4 Suppl 2) 3. LEO的特点闭合编织支架释放至90%仍可收回导管，再调整再释放两条不透X线的铂金条形标记贯通支架全长，清晰显示直径与长度规格范围大，从2.5-7.5 12-50毫米LEO应用举例之一前交通动脉瘤LEO应用举例之一术中影像显示支架释放后填塞弹簧圈LEO应用举例之一完全栓塞LEO应用举例之二术前造影与三维重建显示动脉瘤为宽颈LEO应用举例之二LEO释放并填塞动脉瘤LEO应用举例之二术中蒙片LEO应用举例之二完全栓塞4. Wingspan特点与Gateway PTA 球囊导管配套使用专为颅内血管狭窄介入治疗而设计，是治疗缺血性疾病的工具由于其支撑力优于Neuroform,故可尝试结合弹簧圈用于颅内动脉瘤栓塞治疗两端标记与Neuroform相同Wingspan应用男54岁，左侧椎动脉瘤，头晕1周入院置入Wingspan 3.5 20 蒙片显示支架两端的四点标记一个半月后复查造影，并行弹簧圈栓塞Wingspan应用Wingspan应用动脉瘤近全栓塞Wingspan应用5.带膜支架的应用 带膜支架又名人工血管，是普通金属支架与人工膜或天然膜相结合的产物。制作支架的材料主要有医用不锈钢、镍钛形状记忆合金、铂合金等。常用的膜性材料有涤纶、聚四氟乙烯、聚酯膜、聚氨酯、生物膜等。Jostent 冠脉动脉支架“三明治”技术雅培JOCATH Maestro球囊/推送杆技术输送支架球囊扩张式释放支架术前 左颈内动脉C3段假性动脉瘤带膜支架应用举例之一释放冠脉带膜支架Jostent 4 mm16 mm带膜支架应用举例之一术后动脉瘤消失眼动脉不显影带膜支架应用举例之一颈外动脉造影显示眼动脉带膜支架应用举例之一右颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤带膜支架应用举例之二Jostent 412 mm球囊扩张释放支架带膜支架应用举例之二动脉瘤闭塞载瘤动脉畅通带膜支架应用举例之二左颈内动脉海绵窦段宽颈动脉瘤带膜支架应用举例之三带膜支架到位Jostent 412 mm动脉瘤闭塞左颈内动脉海绵 窦段宽颈动脉瘤带膜支架应用举例之四置入两枚带膜支架后动脉瘤完全闭塞术 前带膜支架应用举例之四第三部分介绍几例特殊病例巨大蛇形多发夹层建议：先做搭桥1.多发蛇形动脉瘤（女，34岁，未破裂）2.双颈内动脉蛇形扩张（男,23,明确的家族史）建议：先做搭桥RCALCA3.基底动脉巨大夹层动脉瘤患者女31岁，主诉：头痛、昏迷、四肢无力5个月。神清，构音障碍，眼动正常，饮水呛咳，吞咽困难，强哭强笑。右面纹浅，伸舌右偏。颈软，右肢肌力3级，右腱反射亢进，病理征阳性。左肢肌力4级，腱反射活跃，病理征阴性。 发病时发病后1月三维造影全脑血管造影：双PCA起自G各CCARVALVARCALCA行弹簧圈栓塞基底动脉术后经双侧CCA- PComA仍有部分 动脉瘤显影患者术后症状明显改善，16天后复查RVA LVA RCA LCA4.罕见的多发动脉瘤（女61岁,SAH,共8个）右颈5个左颈2个,基底1个结合出血CT ，考虑为基底 动脉瘤破裂术中应用RT技术栓塞，出现动脉瘤破裂动脉瘤行部分栓塞，破口被阻塞。麻醉复苏后，病人烦躁，呼之能应，自述头痛 。目前患者平稳，行对症处理病情恢复中，待下次治疗。