临床常见疼痛张冬英病例患者,男,55岁。因心前区闷痛5小时入院。患者于入院前5小时与女儿吵架突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。既往无类似发作。问题：1. 1.该患者突出症状是什么该患者突出症状是什么? ? 有何特点有何特点? ?2. 2.本病例有无诱发因素本病例有无诱发因素? ?3. 3.该病例问诊还需补充些什么内容该病例问诊还需补充些什么内容? ? l 皮肤痛 l 躯体痛 l 内脏痛 l 牵涉痛 l 神经痛 l 假性痛 按发生的组织器官和传导途径按发生的组织器官和传导途径多由多由皮肤粘膜皮肤粘膜受损引起的疼痛，可由机械性受损引起的疼痛，可由机械性、化学性刺激和温度引起。、化学性刺激和温度引起。其特点是：其特点是： 双重痛觉双重痛觉： 快痛（快痛（定位明确的尖锐刺痛）定位明确的尖锐刺痛） 慢痛慢痛（定位不明确的烧灼样痛定位不明确的烧灼样痛）1. 皮肤痛（skin pain）是来自肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，由机械性和化学性刺激引起。其特点： 定位准确； 程度剧烈而持久，骨膜痛觉最敏感 主要原因: 肌肉缺血 2. 躯体痛（somatic pain）是内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症或化学刺激引起的，信号经交感神经或迷走神经传入脊髓。疼痛特点：发生于身体深部，发生于身体深部，疼痛部位含混，难以定位；疼痛部位含混，难以定位； 疼痛感觉模糊疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；，多为痉挛、不适、钝灼痛； 发生发生缓慢而持久缓慢而持久。3. 内脏痛（visceral pain）也称感应痛，是内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，同时体表某一部位发生痛感或痛觉过敏。 刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。特点：部位与病变的内脏有一定解剖关系疼痛程度剧烈，部位明确部位明确。4. 牵涉痛（referred pain）内脏牵涉痛-部位心-心前区、左臂尺侧胃、胰-左上腹、左肩胛区肝、胆-右肩部肾结石腹股沟阑尾上腹部或脐区为神经受损引起的疼痛。特点：剧烈灼痛或酸痛。 5. 神经痛6. 假性痛指去除病变部位后仍然感到相应部位的疼痛。可能与病变部位去除前的疼痛刺激在大脑皮层形成强兴奋灶的后遗症有关。按疼痛性质分类l钝痛l锐痛l跳痛l压榨样痛l牵拉样痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。 痛觉和痛反应均比较痛觉和痛反应均比较强烈强烈， 疼痛持续时间较疼痛持续时间较短短。如刺痛。如刺痛 、绞痛、跳痛、灼痛、切割、绞痛、跳痛、灼痛、切割 痛、撕裂样痛、触电样痛等痛、撕裂样痛、触电样痛等 。牵涉痛牵涉痛 疼痛部位与病变内脏有一定解剖关系 疼痛程度剧烈， 部位明确。临床常见的几种疼痛 l 头痛 l 胸痛 l 腹痛 l 腰背痛 l 关节痛1. 病因2. 临床表现 3. 护理评估要点4. 相关护理诊断一、头痛（headache）头痛（headache）指额、顶、颞及枕部的疼痛1. 颅内病变 2. 颅外病变 3. 全身性疾病 4. 神经官能症 头痛-病因一、 颅内病变：1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、 脑外伤后遗症5.其他：偏头痛、丛集性头痛头痛-病因二、颅外病变： 1.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉2.颈椎病及其他颈部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血头痛-病因三、全身性疾病1.急性感染：2.心血管疾病：高血压、慢性心功能不全3.中毒：铅、酒精、CO、有机磷、颠茄等中毒4.其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑狼疮、经行头痛等头痛-病因四、神经官能症头痛-临床表现 1.发病情况 2.头痛的部位3.头痛程度与性质 4. 影响头痛的因素 一侧痛一侧痛-偏头痛及丛集性头痛偏头痛及丛集性头痛 全头痛全头痛-全身性或颅内感染性疾病全身性或颅内感染性疾病 位置深且向病灶同侧放射位置深且向病灶同侧放射-颅内病变颅内病变 额部或全头痛额部或全头痛-高血压高血压 浅表性且局限浅表性且局限-眼、鼻、牙眼、鼻、牙 发病急起并发热感染性；长期反复发作或搏动性头痛 血管性、神经官能症；慢性进行性头痛并颅内压升高 颅内占位性病变；慢性头痛突然加剧并伴有意识障 碍可能发生脑疝。部位全头痛全身性或颅内感染性疾病；颅内病变的头痛 多为深在性，且向病灶同侧放射；高血压头痛多在额 部或全头痛；眼、鼻、牙引起的头痛常为浅表性且局 限。程度 性质三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最剧烈；高血 压、血管性和发热性头痛多为博动性。神经痛表现为 电击样痛或刺痛；肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍 感或钳夹样疼痛。诱因咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身等加重颅内高压性，感染 性，血管性及肿瘤性头痛头痛-评估要点1.一般资料 病史、家族史、颅脑外伤 史。2.诱发、加重与缓解的因素 饮酒-诱发丛集性头痛。咳嗽-颅内压增高头痛加重，使用脱水剂-颅内压降低后头痛可缓解；直立时：头痛加剧-低颅压性头痛减轻-丛集性 偏头痛-睡眠后好转。丛集性头痛丛集性头痛(cluster headache)是所有头痛中比较严重的一种，属于血管性头痛之一。因头痛在一段时间内密集发作而得名。 链接3.起病快慢 急性头痛：发热、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜炎、脑炎、脑外伤、中毒、中暑。慢性头痛：颅内占位性病变、原发性高血压、颈椎病、眼源性头痛、鼻源性头痛等。头痛-评估要点4.头痛的部位 偏头痛及丛集性-多在一侧；高血压-额部或整个头部；蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎-头痛+颈痛；全身性或颅内感染性疾病-全头部痛；颅外病变-局限及表浅，如枕神经痛局限在枕部颅内病变-深而弥散， 头痛-评估要点5.头痛程度与性质 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤-头痛较轻；血管性头痛-胀痛、搏动性痛；神经痛-电击、烧灼样痛或刺痛；肌收缩性头痛-重压感、钳夹或戴紧帽感；神经官能症-性质不定。 头痛-评估要点6.头痛发生与持续的时间 神经性-短暂；颅内占位-持续性，清晨加剧；丛集性头痛-晚间发生；鼻窦炎头痛-于清晨或上午发生，午后减轻；女性偏头痛-与月经周期有关。头痛-评估要点7. 伴随症状：（1）伴剧烈呕吐-颅内压增高（2）伴眩晕-小脑肿瘤、椎基底A供血不足（3）伴发热-全身感染性疾病或颅内感染（4）慢性进行性头痛伴精神症状-颅内肿瘤（5）慢性头痛突然加剧伴意识障碍-脑疝（6）伴视力障碍-青光眼或脑瘤（7）伴脑膜刺激症-脑膜炎（8）伴癫痫发作-脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤（9）伴神经功能紊乱-神经功能性头痛8.诊断、治疗与护理情况曾做过那些检查，所使用的药物种类、剂量以及疗效等。9.实验室检查：X线、头颅CT、脑血流图、脑血管造影 及眼底检查；头痛-评估要点10病人的身心反应（1）身体反应：颅内压增高引起的头痛可出现呼吸及脉搏减慢，血压升高；由于剧烈呕吐，可造成水、电解质紊乱。（2）心理反应：急性剧烈头痛可使病人有恐惧感。长期慢性头痛可造成病人失眠、健忘、思想不集中、烦躁，甚至出现兴趣、爱好改变。头痛-评估要点头痛-相关护理诊断l疼痛：与颅内压增高所致脑膜受机械性刺 激有关。l焦虑：与疼痛迁延不愈有关l恐惧：与剧烈疼痛有关l潜在并发症：颅内压增高、脑疝。1. 病因2. 临床表现 3. 护理评估要点4. 相关护理诊断二、胸痛 (chest pain) 二、胸痛 (chest pain) 主要由胸部疾病(包括胸壁疾病)引起。 由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。度与原发病的病情轻重不一定相平行。胸痛-病因1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛 。带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等2.循环系统疾病：心绞痛、心梗、心包炎 。3.呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肺癌等 。4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿 瘤等5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝 、膈下脓肿、脾梗塞等胸痛-临床表现1胸痛部位 2胸痛性质 3发病年龄 4影响胸痛的因素 疾病 特 点胸壁疾病 疼痛局限伴压压痛，如为为炎性病变变，局部有红红、 肿肿、热热、痛；咳嗽、深呼吸或上肢大幅度运动动 加重。带带状疱疹成簇水疱沿一侧侧肋间间神经经分布 伴剧剧痛，疱疹不超过过体表中线线胸膜疾病 在患侧侧疼痛、咳嗽，深呼吸时时加重。 肺部疾病累及胸膜时时可引起胸痛心绞绞痛及 心肌梗死疼痛多在胸骨后方和心前区或剑剑突下，常放射至 左肩、左臂内侧侧；心绞绞痛为绞为绞 榨样样疼痛并有重 压压感、心梗疼痛剧剧烈并有恐惧和濒濒死感；劳劳累 、精神紧张紧张 可诱发诱发 ，休息、服硝酸甘油可缓缓解 心绞绞痛，但对对心梗无效。纵纵膈病 变变烧烧灼样样疼痛，位于胸骨后，进进食或吞咽加重胸痛-评估要点 1.一般资料：病史：心脏病、心脏手术史 、血压、血糖既往身体状况：吸烟、嗜好、生活习惯 2.诱因 胸膜炎-深吸气和咳嗽时加重，屏气时减轻或消失；心绞痛-用力或情绪激动时发生，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解；食管病变-与吞咽食物有关。胸痛-评估要点 3.胸痛部位：胸壁胸廓-部位固定，局部有压痛带状疱疹-成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴神经 痛，疱疹不超过体表中线；肋软骨炎-侵犯第一、二肋软骨，患处隆起，有 疼痛但无红肿；肋骨骨折部位-有明显的挤压痛；心绞痛及心梗-多在胸骨后或心前区，向左肩放 射。食管及纵隔疾病-胸痛多在胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞-患侧。 4.疼痛的性质 肋间神经痛-阵发性的灼痛或刺痛；带状疱疹-刀割样痛或灼痛；食管炎-烧灼感；心绞痛-压榨性伴窒息感；急性心肌梗塞-疼痛剧烈而持久伴濒死感；干性胸膜炎-尖锐剌痛或撕裂痛，肺癌及纵隔肿瘤-闷痛；肺梗塞-突发剧烈刺痛、伴有呼吸困难和发绀。5.发病年龄：青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；老年人-心绞痛、心肌梗塞、肺癌。胸痛-评估要点 6.伴随症状：伴咳嗽、咯血、呼吸困难-肺部疾病，如：肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等；肺梗塞、气胸、渗出性胸膜炎等；伴苍白、大汗、血压下降或休克-心肌梗死、如： 肺栓塞、夹层动脉瘤等；伴吞咽困难-食管疾病 7.诊断、治疗与护理情况曾做过那些检查，用药种类、剂量以及疗效等。8.身心反应l胸痛时因交感神经兴奋性增高，患者出现面色苍白、出汗、紧张不安等表现。l剧烈持久的胸痛患者还会出现血压下降等休克的表现，并伴有恐惧和濒死感。胸痛-评估要点 胸痛-相关护理诊断疼痛：与心肌缺血、缺氧有关恐惧：与剧烈疼痛有关潜在并发症：休克三、腹痛(abdominal pain)1. 病因2. 临床表现 3. 护理评估要点4. 相关护理诊断病例分析患者，男，23岁，因转移性右下腹 痛半天来院就诊。患者于半天前无明显诱 因突然出现脐周部疼痛，间歇性发作，疼 痛位置不定，后转移至右下腹部，疼痛持 续时间延长，为胀痛，疼痛部位固定，无 放射痛，伴恶心、呕吐。既往身体健康，无溃疡、胆道结石病 史。查体：体温38.1,发育正常，营养中等。神志清楚，应答切题，步入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺无异常