浙江省住院病历书写规范 （2006年版）宁波市第二医院孙校华概要病历是医务人员在医疗活 动中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总 和，是重要的医疗文书。病历的重要性1、真实反映患者病情 2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。 3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作风 。 4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况 5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环节 是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病历的 全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。 病历的作用1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料 2、为医院管理提供不可缺少医疗信息 3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据 4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替 代的重要依据每一个医务工作者在医疗活动中 一定要增强规范书写病历等医疗文书 的意识，提高规范书写病历的能力。病历检查要点1、格式符合病历书写规范；2、内涵质量医疗质量与医疗安全；3、病人权利与医患沟通。是否尊重病人的知情权和选择权.病案首页(2分) 各项目填写完整、正确、规范 （有一处不符要求扣.分，药敏不填扣1分）1、 凡栏目中有的，应在内填写适当的阿拉伯数字。 栏目中若没有可填内容的，填写，如：联系人没 有电话，在电话处填写。 2、职业：须填写具体的工作类型，如公务员、公司职 员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填 写工人、干部、退休、其它等。不可把农民、小商 贩者填写为无职业者。 3、身份证号码一定要填写，除非未做者或其它特殊情 况如急诊入院无法采集者可填写。病案首页(2分)4、工作单位及地址：指就诊时病人的单位和地址 5、户口地址：按户口所在地填写 6、入院时情况：（1）危：指病人生命体征不平稳，直 接威胁病人的生命，需要立即进行抢救的。（2）急 ：须立即对病人和伤者明确诊断和治疗的。（3）一 般。 7、主治医师一项不能缺项，可以高代低。 8、药物过敏一栏若无药物过敏史，应填写“未发现”， 不能用“”。若有过敏药物，应填写具体药名。病案首页(2分)9、门急诊诊断：指病人在住院前，门急诊医师在住院证上填写的 门急诊诊断 10、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房后所确定的诊 断。 11、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期确诊日期，要与修 正诊断日期一致。 12、出院诊断：指病人出院时主治医师所作出的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费 医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。如冠心病有心肌梗 塞急性发生，其主要诊断应为急性心肌梗塞，次要诊断为冠心 病。（2）其它诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其 它诊断。疾病诊断填写要完整疾病诊断举例l主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 l其它诊断：CAG+RAG术后三支病变（累及LAP、LCX、RCA）陈旧性心肌梗塞（前间壁）慢性心功能不全心功能级2型糖尿病老年性白内障右眼人工晶状体植入术后疾病诊断举例主要诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透 中 其它诊断：慢性间质性肾炎肾性贫血肾性高血压肾性骨病尿毒症性心肌病心功能级 细菌性腹膜炎疾病诊断举例主要诊断：乙状结肠高分化腺癌 （TsNoMo）其它诊断：高血压病疾病诊断举例主要诊断：膀胱移行细胞癌级其它诊断：右肾囊肿医院感染等13、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称 。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为 主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写， 但不必编码。 14、损伤中毒的外部原因：不可笼统填写车祸、外伤等 。 15、输血反应指输血后一切不适的临床表现。 16、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人 的抢救，每一次抢救都要有特别的病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过），并要有“抢救记录”标示 。无记录者不按抢救计算。过24小时的抢救为再次抢救转归（疗效评估）17、转归：（1）治愈：指疾病经治疗后，疾病 症状消失，功能完全恢复。对疾病症状消失 但功能只受到轻微损害者，仍可计为“治愈” ，如胃息肉切除术。疾病症状消失但功能受 到严重损害者，只计为“好转”，如肝癌切除 术。 （2）好转：指疾病经治疗后，疾病症 状减轻，功能有所恢复或疾病症状消失但功 能受到严重损害者。（3）未愈：指疾病经治 疗后未见好转（无变化）或恶化。（4）死亡 ：包括未办理住院手续而实际上已收容入院 的死亡者。诊断符合情况：18、诊断符合情况：（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符 合。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个 之一相符时，计为符合。（2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断 的前三个不相符。（3）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检 查发现代替诊断，因而无法作出判别。（4）临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良 、恶性，均视为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特 异性或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一 相符计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院 诊断前三项诊断相关为“不肯定”。手术、操作名称等1、 手术、操作名称含义：包括手术室 内手术及内、外科的诊断性或治疗性操 作。2、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻 等。3、切口愈合等级：（无菌）、（沾 染）、（感染）级切口/甲（良好） 、乙（欠佳）、丙（化脓）愈合。入院记录l一般项目(1分) l主诉(2分) l现病史（12分） l既往史(3分) l个人史（分） l家庭史（分） l体格检查（分） l诊断（分） 一般项目(1分) l一般项目齐全、填写正确 l姓名、年龄、性别、地址 四项中有一项 缺或错写，此项不得分（扣1分）地址：农村应写到市(县、区）、乡（镇、街 道）、村；城镇写到路弄号室；单位应 写到车间、科室等，不全扣0.5分l其它项目有缺或错写扣0.5分（10-11个项目）主诉(2分)是指促使患者就诊的主要 症状（或体征）及持续时间的 简单扼要的记录。 主诉.主要症状或体征简明(1分)主诉超过20个字扣0.5分。用体征代主诉，而在病史中发现有症状的 则要扣1分。如高血压病(举例)症状持续时间较长的慢性病者应有近况描 述，否则扣.分主诉不能用诊断或检查来代替主诉，如发现有者 扣分；但确无临床表现，又系体检发现时 可免扣。 已手术获得确诊再入院者如无症状与体征可 写诊断名，同时要有入院目的，如无扣0.5分 2.部位、发生时间（1分）时间不准确扣0.5分如主诉与现病史时间不一致扣0.5分现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的 发生、演变、诊疗等全过程的详细情况 的记录，应当按时间顺序书写现病史（12分）1、起病的时间与诱因。（1分）时间不准或无诱因各扣.分 2、主要症状、体征特点及其演变情况：要按其 发生的先后次序有层次的描述主要症状、体 征的部位、性质、程度、持续时间等特点以 及伴随病情的症状、体征描述（5分）部位、时间、性质、程度伴随病情不明确 各扣除1分。 3、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分） 。不全者扣 .分现病史（12分）4、疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）要详细描述疾病的演变情况，如为慢性病，应有前 后比较，症状、体征是好转或是加重。诊治经过包括本院及外院的诊断结论、检查结果、用 药等治疗情况以及疗效和反应。（1）疾病发展未描述扣1.5分。（2）外院的诊断、检查结果、用药等治疗情况写入现 病史中应加“ ”。无扣.分。（3）入院前曾就诊如诊断无记录扣.分。（4）治疗未具体记录扣分。一年以内要问清楚，确未诊治不扣分。现病史（12分）5、一般情况：起病以来精神状态、饮食 、睡眠、大小便、体重变化等。 （0.5 分）6、与本病虽无密切关系，但在住院期间 仍需给予同时治疗的其它疾病，应在现 病史中另起一段扼要予以记录，若未写入现病史中则扣.分。不具体酌情扣0.5-1分既往史(3分)1、既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病史。（1.5分）重要疾病是指肺支气管疾病、高血压、心脏病 、糖尿病、肾脏疾病等， 重要脏器疾病史如 不具体扣0.5-1分 2、重要传染病史（0.5分）。主要是指肝炎和结核病 3、手术、外伤史、中毒、输血史，（1分）手术史、输血史缺一项扣0.5分。既往史(3分)4、药物过敏史必问，如缺扣分；与首页不一 致，扣1分。有过敏史者（尤其是药物过敏者 ），应写明致敏原（药名）、发生时间和症 状。 5、对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注 明药名和使用情况。 6、预防接种史：种类和最近一次接种日期。既往史(3分)7、系统回顾：实习生及没有执业医师资格的住 院医师要求书写系统回顾，记录各系统中重 要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。 （1）头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、 眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、 声音嘶哑等。 （2）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 、呼吸困难等。 （3）循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前 区痛、端坐呼吸晕厥、下肢水肿及血压增高 等。系统回顾（4）消化系统：有无食欲减退、恶心、呕吐、 呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及便血 、便秘，有无黄疸、皮肤瘙痒等。 （5）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、 血尿、脓尿、乳糜尿，有无夜尿增多、颜面 水肿等。 （6）造血系统：有无苍白、乏力、头昏眼花、 皮肤出血点、淤斑、淋巴结肿大、肝脾肿大 ，有无鼻出血、齿龈出血等。 （7）免疫系统：皮疹、发热、关节痛、肌无力 、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。系统回顾（8）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、巨人 或矮小、性功能改变、第二性征变化及性格 改变，有无闭经、泌乳、肥胖等，有无营养 障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等，有 无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 （9）肌肉及骨关节系统：有无关节红、肿、热 、痛和活动障碍，有无关节、脊柱畸形，有 无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。 （10）神经系统：有无头痛、记忆力减退、语 言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐与惊厥等。 （11）精神状态：有无幻觉、妄想、定向力障 碍、情绪异常等。个人史（1分）l个人史（分）：是有关的生活习惯、 嗜好、职业、地方病接触史及冶游史个人史（1分）1、出生地、生长史、居住较长的地区和时间。 2、有无疫区居留史（包括疫水或疫源接触史） 。 3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好应记录其具体情况 ）及不洁性交史。 4、工作性质及有无毒物接触史。 5、婚姻家庭关系是否和睦。 6、儿童病历须记录出生史、喂养史、预防接种 史和生长发育史等。婚姻、生育及月经史（1分 ）婚育史：婚姻、月经、生育史（分）婚育史不全扣.分，三项中缺一项扣.分 （1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及 子 女的健康情况等。 （2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数-早产次数-流产次数-现在子女数。 （3）月经史：记录方法如下：经期（天）初潮年龄-末次月经时间（或绝经年龄）月经周期（天）此外还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。家族史（分）1、家族中有无类似疾病患者。 2、直系亲属健康状况：有无传染性疾病 、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（ 高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病 、肿瘤、癫痫、肥胖、先天性发育异常 及精神病等）。如有死亡，应当记录已 故直系亲属的死亡原因。家庭史1、父母必问，缺父母情况描述扣.分。 遗传性疾病写明祖父、祖母病情，病史询 问少于三代家庭成员，记录两系三级亲属 发病情况。扣.分 2、家族中有死亡者，死因未描述扣.分 。年久确实不明者不扣分，可写死因不明 。若写“老死”、“自然死亡”均扣.分。l项目填写完整、正确（分）l专科检查情况全面、正确（分）l与该病鉴别诊断