病历书写基本规范培训jinchutou.com2010年二生部印发了病历书写基本规20H01显回i林规范自娆益提县八民医院一、病历文书重要性病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力,同时反映了蛋疗机构的管理水“技术水乃j|匹教学科研、管理提供科学依据;2、医保支付的凭据;3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据;麦监提县人民医院医疗机构病历管理规定规定的复印范围*门(急)诊病历和住院病历中的余院志(即入院记彬门C往渥侦I医噗单I化验单(检验报告】、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。麸益提县人民医院*第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门(慨)诊病历和住院病历。*第二条;病历胺冠晚指医务人景通过问诊、查体t辅劲柯鲟一诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为第三条病历书写应当客观、真实+准确s及直、宝慧、规芊,袁益提县人民医院料0可用城或怡色丶院病历-可用蓝黑墨水、碳麦益提县人民医院么第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规苑的申实各若市写.药名一律用中文+英文或拉丁文书写,不能用代替性符号或缩写,一种药名不能中英文混写)么第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺;标点正确。麦监提县人民医院第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,正确的字写在其下方,保留原记录清煜j矿辨)|在养上孙注朋修改时间,修改人简名。社得梗用耐、“粟、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,每页不允许有3处锦误:上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。Z不EZA8