胰腺炎病人的护理胰腺炎病人的护理( (Care of the Client with Acute Care of the Client with Acute PancreatitisPancreatitis) )湖南省人民医院湖南省人民医院ICUICU杨彩霞杨彩霞学习要点 解剖生理解剖生理 病因病因 发病机理发病机理 临床表现临床表现 实验室资料及辅助检查实验室资料及辅助检查 治疗治疗 临床护理临床护理胰腺解剖、生理概要人体第二大消化人体第二大消化腺，位于腺，位于胃的后胃的后方方，在第，在第1 1、2 2腰腰椎体前椎体前横贴于腹横贴于腹后壁，其位置较后壁，其位置较深，大部分位于深，大部分位于腹膜后腹膜后。（一）胰腺的位置（一）胰腺的位置（locationlocation）（二）胰腺的形态结构（二）胰腺的形态结构（shape ;晚期呈溢出性、持续性晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解吐后疼痛不缓解3 3腹胀（腹胀（abdominal distentionabdominal distention）：）： 严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（paralytic paralytic ileusileus）。腹胀进行性加重腹胀进行性加重是本病特征之一是本病特征之一也是病情加重之征兆也是病情加重之征兆4 4腹膜炎体征：腹膜炎体征： 全腹压痛全腹压痛（tendernesstenderness）、反跳痛反跳痛（rebound tendernessrebound tenderness）、肌紧张肌紧张（muscular tensionmuscular tension），以中上腹或左上腹为甚以中上腹或左上腹为甚 移动性浊音移动性浊音（shifting dullnessshifting dullness）（）（） 肠鸣音减弱肠鸣音减弱（hypoactive bowel soundshypoactive bowel sounds）或消失或消失5 5休克、多系统器官功能衰竭：休克、多系统器官功能衰竭：uu 休克：休克：APAP早期主要死因早期主要死因uu 肺衰：肺衰：出现最早、死亡率最高出现最早、死亡率最高uu 肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6 6其它：其它：uu 发热、黄疸发热、黄疸uu CullenCullen征、征、Gray-TurnerGray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）uu 脱水、代谢性酸脱水、代谢性酸/ /碱中毒、血钙碱中毒、血钙、血糖、血糖等等（一）实验室检查（一）实验室检查1.1.血清淀粉酶血清淀粉酶(serum-amylase)(serum-amylase)：发病后发病后3 3h h内内升高，升高，2424h h达高峰，维持达高峰，维持5 5d d. .左右；左右；50005000U/U/L L（SomogyiSomogyi法）法）有诊断价值。有诊断价值。2.2.尿淀粉酶尿淀粉酶( (urinary amylase)urinary amylase)：发病发病2424h h后开始升高，后开始升高，下降较缓慢，可维持下降较缓慢，可维持1 12 2W; W; 30003000U/U/L L（SomogyiSomogyi法）法）有诊断价值。有诊断价值。 对血、尿淀粉酶的测定和对血、尿淀粉酶的测定和动态观察动态观察, , 需遵循此特点需遵循此特点 淀粉酶高低并不能反映淀粉酶高低并不能反映APAP的严重程度的严重程度 3.其它检查血电解质：Ca（反映病情严重度和预后）血糖血常规：WBC血气分析：PaO2、 PaCO2、pH等肝、肾功：白蛋白、BUN 、Cr等（二）影像学： B-US、 X-ray、 CT、MRI （三）腹腔穿刺抽出液：淡黄色：炎症水肿型血 性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示AP严重(一)非手术治疗适应症：初期、水肿性、无继发感染者措 施：1禁食、胃肠减压（NPO and gastrointestinal decompression）：一般23W.目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2. 纠正体液失衡和微循环障碍： 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环 3 3营养支持：营养支持：尽早尽早TPN,TPN,逐步过渡到逐步过渡到ENEN4 4抑制胰液分泌：抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5 5减少胰酶吸收：减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、中药柴芩承气汤、3333MgSOMgSO4 4等等6 6抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：抑肽酶抑肽酶7. 7. 镇痛解痉：镇痛解痉：明确诊断后用药明确诊断后用药（禁用吗啡（禁用吗啡, ,可引起可引起OddiOddi括约括约肌收缩）肌收缩）8. 8. 防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9. 9. 防治并发症：防治并发症：休克、休克、MSOFMSOF（呼衰、肾衰）、呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等胃、肠瘘、腹腔内出血等（二）手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清除坏死组织，解除胆道梗阻。术 式： 胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（ T管引流）（三）常见并发症的处理1. 出血（Bleeding）：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。2.胰瘘（pancreatic fistula）：36月不能 自愈者，需手术治疗。3.肠瘘（intestinal fistula）：一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。1.1.健康史：健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、饮食、疾病、手术、外伤、用药、 感染等感染等2.2.身体状况：身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查局部、全身症状体征、辅助检查3.3.心理社会支持状况心理社会支持状况1.1. 意识、生命体征、腹部症状体征等意识、生命体征、腹部症状体征等2.2. 伤口及引流情况伤口及引流情况3.3. 营养状况营养状况4.4. 并发症情况：并发症情况：胰瘘、肠瘘、出血等胰瘘、肠瘘、出血等 疼痛 体液不足 气体交换受损 焦虑恐惧 呼吸道清理低效或无效 睡眠型态紊乱 营养失调:低于机体需要量 皮肤完整性受损 体温过高 知识缺乏 舒适改变：疼痛、恶心、腹胀、引流管牵拉 潜在并发症：Shock；MSOF；出血；感染；胃肠瘘1.加强卫生宣教：向患者简单介绍病情及手术的必要性，术后禁食、放置引流管的目的及作用等知识，指导病人进行床上床下活动，有效咳嗽、床上大小便。 2.禁食和胃肠减压:重症急性胰腺炎发作时采用的首要措施。因食物中酸性食糜进入十二指肠，促使胰腺分泌旺盛，胰管内压力增高，加重胰腺病变。通过禁食和胃肠减压，可以避免呕吐. 3.疼痛护理：遵医嘱使用解痉止痛药，禁用吗啡4.术前准备术前要绝对禁食，并放置胃管行胃肠减压，引流胃液，减少对胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息。观察病人生命体征的变化，备皮，抗生素及麻醉药皮试，交叉配血型，手术当天清洁灌肠等。向病人简单介绍手术经过手术所需时间，手术的可靠性和安全措施，交待病人及家属手术前后要注意的事项，手术中可能遇到的困难及手术后可能出现的并发症等，让病人及家属做好充分的心理准备。n一般护理 n患者术后回病房立即置于重症监护室，严密观察病情变化，监测生命体征及出入水量。n绝对卧床休息，保证充足睡眠，以使胰腺负担减轻和脏器血流增加，促进组织修复。n加强基础护理:体位:术后麻醉清醒、血压平稳后，采取半坐卧位，有利于腹腔引流，使感染局限。保持呼吸道通畅:鼓励病人咳嗽，定时协助病人坐起，嘱其深吸气，必要时经超声雾化药液吸入2次/d。做好晨晚间护理:保持床单及病人皮肤干净，做好口腔护理，防止并发症。n引流管的护理重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管，而且管道停留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察及治疗效果。除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔冲洗管、胃肠造瘘管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、胆道引流管等。一般患者带管815根，所以重症胰腺炎患者的管道护理既是工作的重点，也是难点所在。n了解各管道的放置部位和作用，将各管道做好醒目标记，防止发生标示 错误。n连接管长短适宜，以免翻身、治疗时管道扭曲、受压、拉扯、脱出。n保持各管道通畅，如有堵塞及时处理。n注意观察引流物的性质、颜色和量，并定时准确记录，发现异常及时与医师联系。n注意伤口与引流管周围皮肤的护理，特别是胰瘘的患者，引流管周围皮肤常出现糜烂，需保持敷料清洁干燥，同时外用如氧化锌凝胶等药物保护，如局部胰液或腹水漏出量过大，可用持续负压吸引及时去除渗出物。n每日更换引流袋， 观察并记录引流液的情况。 n营养治疗及护理胰腺炎患者禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，同时由于大量胰腺炎患者禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，同时由于大量消化液的丢失，如无合理的营养支持疗法，必将使病人病情更加恶消化液的丢失，如无合理的营养支持疗法，必将使病人病情更加恶化，降低机体抵抗力，延缓康复，因此营养支持十分重要。化，降低机体抵抗力，延缓康复，因此营养支持十分重要。 第一阶段：TPN 治疗23W. 第二阶段：EN 治疗34W.第三阶段：经口进食高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、少吃多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食。n腹腔灌洗和腹腔冲洗的护理n腹腔灌洗的护理 以生理盐水500 ml加庆大霉素8万u，15 min内灌入腹腔，保留30 min，然后放出灌洗液（2次/日）。严格记录灌洗液与引流液，以防灌洗液储留于腹腔，并认真观察引流液的性质，详细记录在护理记录单上。n腹腔冲洗的护理 以生理盐水500 ml加庆大霉素8万u，经双套管24 h持续均匀腹腔冲洗，根据冲洗液的性质调节冲洗的速度，并记录24 h的冲洗量与引流量。n心理护理胰腺炎患者病情危重，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。因此，对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效。6. 并发症的观察及护理 休克、休克、MSOFMSOF (multiple system organ failure) 腹腔内出血（腹腔内出血（Intraabdominal bleeding） 胃瘘胃瘘（gastric fistula）、肠瘘、肠瘘（intestinal fistula）、胆瘘（、胆瘘（biliary fistula）、）、胰外漏胰外漏（pancreatic outleakage） 应激性溃疡应激性溃疡（stress ulcer） 胰腺、腹腔脓肿或假性胰腺囊肿胰腺、腹腔脓肿或假性胰腺囊肿 腹腔室隔综合征腹腔室隔综合征 积极治疗胆道疾病积极治疗胆道疾病 戒酒戒酒 避免暴饮暴食避免暴饮暴食 胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性 积极治疗胆道疾病 饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒 易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药 糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导 12月内避免过劳或提举重物 需及时就诊的异常征象