他汀类临床应用焦点CCU 王文广他汀临床应用目的n 降胆固醇n 稳定斑块n 抗炎、保护内皮细胞他汀临床应用三大焦点积极、有效、安全n积极：心血管高危险人群降脂治疗。 n有效：LDL-C达标或有显著幅度降低。 n安全：避免严重不良反应发生。何为心血管高危人群n近期（10年）内发生严重急性冠脉事件 （急性心肌梗死、冠脉猝死）可能性较 大的个体： 已确诊的冠心病患者 n有多项冠心病主要危险因素者 nHPS:拓宽了应积极进行降脂治疗的人群，支持将冠心病的二级预防从单纯针对冠心病 患者扩展至心血管高危人群。 对高危人群，总胆固醇在3.5mmol/L以上即应给予 积极降胆固醇治疗。CHD等危症定义n发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病 者同等。 n10年内患“硬性”（ hard） CHD 20%。n Hard CHD =心肌梗死+ 冠脉死亡冠心病等危症表现形式（ATP III ）n动脉粥样硬化的其他临床表现形式 (缺血性 脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症 状性颈动脉病) n糖尿病 n存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的 危险性20% 心血管病主要危险因素n高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗）n吸烟n肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性 95cm，女性90cm）n低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C40mg/dl）n早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死 时55岁，一级女性亲属发病时65岁）n年龄（男性45岁，女性55岁）n男性高血压病n进行治疗的高血压病患者 n合并有多项危险因素者 n严重高血压者（3级）The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial(ASCOT)n从血脂来看: n第一项由于疗效好而提前中止的一级预防研究。 n研究时间仅为 3年。 n对胆固醇正常或轻度升高(平均212mg/dl)的高血压患者在降压治疗外坚持降胆固醇 治疗(10mg阿托伐他汀/日)可带来额外的心血管益处 (治疗两个 CV危险因子具有更 多的益处)极高危仅包括n急性冠脉综合征n缺血性心血管病合并糖尿病血脂检测项目基本检测项目：nTCnTGnHDL-CnLDL-C对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药 物治疗的个体，都应进行这四项检测降脂目标n高危患者目标值：LDL-C2.59mmol/ln极高危患者目标值： LDL-C2.07mmol/ln2007中国成人血脂异常防治指南影响他汀降脂疗效的因素n外部因素n内部因素外部因素n在临床上每一个体对他汀类降脂疗效反应 不一致的主要原因是外部影响因素。 n而在外部因素中最为重要的是病人服药依 从性。 n部分病人不会按照医生的医嘱坚持按时服 药Simons 等观察结果n尽管服用他汀类药降脂疗效好，也无明显 不良反应， n但约有30病人在服用他汀类药67个月后 停止服用此类药物。 Simons LA, Simons J, McManus P, et al. Discontinuation rates for use of statins are high. Br Med J 2000;321:1084. 饮食的影响n服用他汀类药物时, 饮食背景也在很大程度 上影响其降脂疗效。 n他汀类药物与饮食治疗之间是否存在协同 作用? 服用他汀类时，若能严格控制饮食， 限制脂肪和胆固醇的摄入量，则可有相加 的降脂作用服用他汀药物的时间n可能影响该类药物的降脂疗效。 n肝细胞内HMG CoA还原酶活性变化，服用 他汀药物的最佳时间是在晚上。 n而在白天服用他汀类药物时，其降脂作用 的强度低于同等剂量的他汀类在晚上服用 。药物相互作用的结果n如果他汀类药物与某能诱导该类酶活性的 药物合用，则会使他汀为类药物降脂疗效 减少; n若合并应用的药物抑制酶的活性，则可能 使其降脂疗效增强，但也同时使他汀类药 物的不良反应增加。内在因素n很可能是由于应用他汀类药物后HMG CoA 还原酶活性代偿性增加。安全性ACC/AHA/NHLBIn关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 nCirculation, 2002年8月发表肝转氨酶升高（一）n通常有0.5%至2.0%的病例发生肝脏转氨酶 升高，且是剂量依赖性。 目前尚未明确转 氨酶升高是否真正代表肝脏毒性。 明确是 由他汀引起并进展成肝脏衰竭的情况即使 发生，也是极其罕见的肝转氨酶升高（二）n减少他汀剂量可使升高的转氨酶下降； n当再次增加剂量或选用另一他汀时，转氨 酶常不会再次升高。 胆汁郁积和活动性肝 病被列为使用他汀类的禁忌证； 并无确切 的证据表明他汀类会加重肝病肝转氨酶升高（三）n他汀类对乙型和丙型肝炎引起的慢性转氨 酶升高患者的预后并无影响；n对于脂肪肝患者，经他汀治疗高脂血症后 ，还确实可能使原先升高的转氨酶下降。肝转氨酶升高（四）n只要患者接受严密监测，轻度的转氨酶升 高（少于3倍ULN）并不看作是开始、继续 或加强他汀治疗的禁忌证。n肌病：泛指任何肌肉疾病的一般性术语； 肌病可是先天遗传或后天获得的，可发生 于出生时或成年后。n肌痛：肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（ CK）升高。n肌炎：肌肉症状，伴CK升高 n横纹肌溶解：肌肉症状，伴CK显著升高（ 其特征是确实高于正常上限的10倍）和肌酐 升高（常有褐色尿和肌红蛋白尿）。肌 病n常见不适为非特异性肌肉疼痛或关节痛，通常不 伴显著CK升高。 n在安慰剂对照试验中，这些不适的发生率通常报 告约为5%。 n在安慰剂组和药物治疗组之间是相似的，提示这 些不适可能与药物无关。n另有一些患者可有轻至中度的肌酸激酶升高，而 无肌肉不适。 n肌酸激酶升高可能不是特异性的，但是也不能排 除是他汀类的作用。肌炎 n最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药 物治疗的患者。 单用他汀类治疗很少发生 肌炎。 n当他汀类与其他药物合用，包括环孢霉素 、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真 菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加 。严重肌炎n表现为：以肌肉疼痛、触痛或无力，通常 伴肌酸激酶水平高于10倍ULN。 n罕见。 n不停药可导致横纹肌溶解、肌红蛋白尿和 急性肾坏死他汀和贝特类能否合用？n担心联合用药会增加发生肌病的危险。 n以往认为这种联合用药是禁忌的，因为它 有发生肌病的危险。 n最近，这种联合用药越来越多，并且对大 多数患者也是安全的。 n这种联合用药也见于ATP III报告，作为某 些类型血脂异常治疗的选择，但需严密监 测。 监测副反应和调整治疗（一）n发生或高度怀疑肌炎，立即停用他汀。 n有可能的肌肉症状，应检测CK，并与治疗前比较 。 n甲低患者易发生肌病，有肌肉症状者，应检测 TSH。 n有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应 排除常见的原因如运动和体力劳动。n如果患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于10倍 ULN，应停止他汀治疗。监测副反应和调整治疗（二）n如果患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不 升高或中度升高（3至10倍ULN），应进行 随访，每周检测CK水平直至排除了药物作 用或症状恶化至上述严重程度（应及时停 药）监测副反应和调整治疗（三）n如果患者有肌肉不适和/或无力，且连续检 测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀 剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再 开始他汀类治疗。小 结n对高危险人群进行积极降脂治疗，扩大受 益者。 n注重LDL-C降低幅度，达到“双有效”：有 效药物，有效剂量。 n监测药物的不良反应，保证安全用药。