120112011年美国年美国导管相关血流感染导管相关血流感染 预防与控制技术指南的解析预防与控制技术指南的解析CRBSI是内科ICU医院感染中常见类型n= 13,592Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515 3导管接口污染 CR-BSI的重要原因4常见类型的诊断导管病菌定植 插管部位无 感染征象而远端导管半定量 培养发现病菌15个或定量 培养病菌浓度1005常见类型的诊断局部感染 插管局部皮肤有红肿、压 痛或脓性分泌物6常见类型的诊断导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血 液培养分离到相同病原体，并且病人有血液 感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据 ，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认 为是CR-BSI的间接证据7发病机制（1） 穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染（注：有和无隧道CVC的差别）*Dr.HU Bijie8发病机制（2） 导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm9有效的干预措施可以使 CR-BSI明显减少上海市呼吸机相关肺炎VAP(发病率减少约25%)推行干预措施上海市插管相关尿路感染CR-UTI上海市插管相关血流感染CR-BSI插管相关血流感染CR-BSI13血培养送检正确率逐年改善，血 流感染（BSI）漏诊病例减少 2006年：采样方法错误严重，怀疑有血流感染时，绝大 多数医院仅抽1次血标本送培养，正确率不足20% 2007年：大多医院已经有很大改善，全市平均双份送检 率达到82.3% 2008年：进一步改善，全市平均双份送检率高达98.6% 2009年：仅2所医院双份血培养送检率低于60%14Broviac associated bloodstream infections （导管相关血流感染） NICU208天没有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June 2005-July 2005-Aug 2005-Sep 2005-Oct 2005-Nov 2005-Dec 2006-Jan 2006-Feb 2006-Mar 2006-Apr 2006-May 2006-Jun 2006-July 2006-Aug 2006-Sep 2006-Oct 2006-Sep 2006-Nov 2006-Dec 2007-Jan 2007-Feb 2007-Mar 2007-Apr 2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等报道了1种 全硅塑右心房导管在前胸壁 通过经皮锁骨下隧道放置15导管相关BSI干预流行病学 /操作改进39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMCEstimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission16美国医院拯救十万生命运动 始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免 100,000住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI17预防CR-BSI： bundle 留置导管术时采用最大无菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理Post-insertion care18美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare 27(1)静脉输液方式的发展液体直接暴 露在空气中 ，极易造成 污染进气管仍与 外界相通， 无法避免液 体污染无需使用进 气管，全密 闭，避免污 染患者的感染是由污染所致Dr.HU Bijie66Portals of Entry in the IV System 进入的门户Admixture(Extraluminal)(Intraluminal)Closed vs. open system67Drug Admixture SystemsClosed Admixture SystemsImproves safety, simplicity, and savingsMiniBag PlusADD-VantageDuplexSOLOMIXPremixMiniBagGlass BottlesSemi-Closed Admixture SystemsClosed ContainerOpen ContainerSemi RigidFlush Solution Containers 冲管装置的选择 Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器 Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器 ，例如10ml不含防腐剂的生 理盐水 Prefilled syringes 预冲式 注射装置2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静 脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒 精或酒精，15秒） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）导管相关血流感染CR-BSI 一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染 我们的目标：零风险、零感染、零宽容！71