济宁市第一人民医院手术室腰椎后路椎管减压植骨融合 内固定手术手术室 张玲玲 2014年11月18日济宁市第一人民医院手术室1.椎管减压？济宁市第一人民医院手术室v椎管由24个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。v内容物：脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜。济宁市第一人民医院手术室腰椎管狭窄症：是中老年人的常见病与多发病，是指由多种因素引起的骨性纤维结构异常导致腰椎管和神经根管狭窄，而使硬脊膜或神经根受压或刺激的系列症状。原因： 腰椎滑脱； 间盘突出； 椎板增厚； 黄韧带增厚，甚至骨化济宁市第一人民医院手术室正常影像片济宁市第一人民医院手术室椎间盘突出影像片济宁市第一人民医院手术室髓核脱出济宁市第一人民医院手术室2.植骨融合？济宁市第一人民医院手术室植骨融合植骨的来源：自体骨，肋骨，胫骨，腓骨，异体骨融合原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。植骨融合作用： 限制运动维持解剖防止畸形发生 济宁市第一人民医院手术室3.内固定？济宁市第一人民医院手术室USS内固定脊柱通用系统 （universal spines system，Uss） 构成: 椎弓根钉、固定棒、融合器、连接杆 种类繁多 形态稍异 方法相近 作用:促进骨的融合济宁市第一人民医院手术室内固定作用椎板结构的破坏，必然带来脊柱不稳椎弓根钉系统可对脊柱的前中后柱做到坚强固定杜绝术后早期不稳定微动，减少微动引起的增生提高了椎体间植骨融合的成功率济宁市第一人民医院手术室重点内容腰 椎 解 剖手术方法与配合要点济宁市第一人民医院手术室（一）椎骨的连结椎间盘济宁市第一人民医院手术室（一）椎骨的连结椎体与椎体之间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连接依靠骶脊肌、腰背肌、腹肌增强稳定性1.椎体间的连结椎间盘后纵韧带 前纵韧带济宁市第一人民医院手术室 2.椎弓间的连结 黄韧带（椎管与椎板之间） 棘间韧带 棘上韧带 横突间韧带 关节突关节棘间韧带棘上韧带横突间韧带 （一）椎骨的连结济宁市第一人民医院手术室（二）腰椎解剖特点 1.椎体大 2.椎孔呈三角形 3.椎弓根较胸椎、颈椎大 4.棘突呈方形或斧形向后伸 5.L4-L5,L5-S1是脊柱系统生理弯曲的最低点，承重，间盘突出的最常见部位，约占9096%济宁市第一人民医院手术室椎体棘突椎板椎管横突椎弓根（三）椎体解剖标志上关节突下关节突椎体横突棘突济宁市第一人民医院手术室重点内容腰 椎 解 剖手术方法与配合要点济宁市第一人民医院手术室一、术前准备（一)基础用物1.敷料：耳包底包；普通方单；中单2包；手术衣；一次性门诊包（2-3包）2.器械：椎板；外来USS器械3.物品：10#、15#刀片；脊柱针；3-0、0#慕丝线；20*30膜；引流管；引流袋；清洁袋2个；单级、双极电刀笔；吸引器管；20ml注射器 2；手套；脑棉片；骨蜡；明胶海绵；骨蜡；明胶海绵；2个一次性吸引器头；灯把济宁市第一人民医院手术室提前20-30分钟洗手整理器械台、与巡回护士清点所有物 品。备好消毒钳及碘酊小纱、酒精小纱，留好棉球准备使用的器械:二、术前准备济宁市第一人民医院手术室二、体位准备济宁市第一人民医院手术室 俯卧位摆放上肢时远端关 节要低于近端关节！ 自膝部至足部妥善加垫，以 缓解足腕压力，足背自然下 垂，足尖离开床面！济宁市第一人民医院手术室济宁市第一人民医院手术室济宁市第一人民医院手术室济宁市第一人民医院手术室济宁市第一人民医院手术室消毒前调试 好灯光的位 置避免消毒 后在无菌区 上方移动造 成灰尘流动头偏向一侧消毒铺单平衡液器械车1器械车2济宁市第一人民医院手术室先行椎弓根钉的植入3 1椎板切除，行有效的椎管减压2探查松解神经根 3 3处理椎体间隙，摘除突出的间盘4植骨、上棒、临时锁紧3 56加压撑开、最终拧紧、折断螺母三、手术步骤及配合要点济宁市第一人民医院手术室三、手术步骤及配合要点(一)先行椎弓根钉的植入1.切口（皮肤-皮下-深筋膜)配合:大镊(主刀使用)，小镊(一助使用或不用)，刀柄，两块纱布，显露深筋膜后递自动撑开器济宁市第一人民医院手术室三、手术步骤及配合要点2.棘突、椎板的显露配合:准备纱布(医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时使用),巾钳，随时清理电刀笔的血痂济宁市第一人民医院手术室三、手术步骤及配合要点2.棘突、椎板的显露配合:准备纱布(医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时使用),巾钳，随时清理电刀笔的血痂济宁市第一人民医院手术室三、手术步骤及配合要点3.螺钉的植入(1）定钉点配合:巾钳(2)去除骨皮质配合:咬骨钳 纱布接骨 电刀止血 济宁市第一人民医院手术室三、手术步骤及配合要点(3)定方向 配合：开路锥 加深器/推进器(4）定深度配合：球探子 (直、弯两种) 济宁市第一人民医院手术室三、手术步骤及配合要点(5)定位置配合：插入定位针（同一侧放入型号一样的)(6)透视配合：纱布、方单准备济宁市第一人民医院手术室济宁市第一人民医院手术室三、手术步骤及配合要点(7)椎弓根钉植入配合：选择合适的螺钉，起子旋上螺钉固定钉丝锥 万向钉固定钉万向钉螺钉 起子济宁市第一人民医院手术室济宁市第一人民医院手术室C臂机为手术中定位提供很好的帮助椎弓根侧位片济宁市第一人民医院手术室（二）椎板切除，行有效的椎管减压（全椎板方式为例）全椎板、半椎板及椎板间开窗3种不同范围的椎管显露方式1.棘突、黄韧带椎板切除 显露椎管配合：济宁市第一人民医院手术室济宁市第一人民医院手术室椎板棘突复合块显露椎管图济宁市第一人民医院手术室（三)探查松解神经根 配合： 两个神经剥离子 、神经根拉钩济宁市第一人民医院手术室（四）处理椎体间隙，摘除突出的间盘 1.切除后纵韧带配合：神经剥离子/神经根拉钩 小圆刀 髓核钳 济宁市第一人民医院手术室2.摘除椎间盘配合:髓核凿（先小后大，铰刀/刮匙) 锤子 髓核钳 终板刮匙 济宁市第一人民医院手术室（五）植骨、上棒 配合：碎骨装入一次性吸引管(1/3处） 长的植入棒 锤子 铳子/高跟鞋 锤子 济宁市第一人民医院手术室（五） 植骨、上棒 配合：选择合适的棒 折弯 持棒钳加持棒 准备顶丝 抗扭力扳手临时锁紧三、手术步骤及配合要点济宁市第一人民医院手术室济宁市第一人民医院手术室（七）加压或撑开、最终拧紧、折断钉尾配合：加压或撑开后透视济宁市第一人民医院手术室济宁市第一人民医院手术室关闭切口配合：清点放置引流1.减压、固定合适后，清点棉片、纱布及钉尾个数。放置引流管，皮七号线固定。2.大圆七号线或VCP752D线缝合深筋膜、浅筋膜两层。3.大圆一号线缝合皮下。4.皮一号线缝皮。手术结束济宁市第一人民医院手术室济宁市第一人民医院手术室手术中出血的止血方法创面软组织出血 单极电凝及时止血椎板出血 双极电凝止血、骨蜡椎管内静脉丛出血双极电凝止血、明胶海绵、脑棉片椎体间隙出血明胶海绵卷，融合时取出济宁市第一人民医院手术室术中关注的问题 钉棒留在体内，如有微生物带入,会造成远期感染 血供差, 微生物易繁殖 血供差, 抗菌素不容易杀灭微生物一旦发生感染只能去除植入物,去除后椎板切除多的患者容易椎体不稳而导致滑脱，进而再次出现神经根症状无菌保障济宁市第一人民医院手术室无菌技术 无菌防护屏障的维持艾利斯钳固定电刀/双极 不确定是否无菌的物品应视为是带菌 在无菌区内的所有物品必须是无菌的 一旦包装被打开，无菌容器的边缘就不再无菌 参与手术操作者最好戴双层手套济宁市第一人民医院手术室熟悉手术部位解剖；详细了解手术步骤；做外科手术参与者；是我配合手术的心得，希望与大家共享!济宁市第一人民医院手术室感谢大家的聆听感谢大家的聆听! !