产科急危重症第二人民医院产五科（李玲 ）妊娠期合并症与并发症 妊娠期高血压疾病 妊娠期糖尿病 妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威 胁母婴健康。 基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内 皮损伤及局部缺血。 主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白 尿，严重时发生抽搐。 基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有 指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适 时终止妊娠。妊娠期高血压疾病分类与临床表现 妊娠期高血压： 妊娠期出现高血压，收缩 压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于 产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方 可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小 板减少。 子痫前期（轻度）：妊娠20周后出现收缩 压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋 白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。子痫前期（重度）：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功 能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前 期： 血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压 110mmHg； 蛋白尿5.0g/24h或随机蛋白尿（+）； 持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状； 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状； 肝脏功能异常；肝酶ALT或AST水平升高； 肾脏功能异常：少尿（24小时尿量400ml或每小时尿量 17ml）或血肌酐106mol/L； 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液； 血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100*109/L；血管 内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； 心力衰竭、肺水肿； 胎儿生长受限或羊水过少； 早发型即妊娠34周以前发病。 子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因 解释的抽搐。子痫发生前可有不断加重的重度 子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无 蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后 48小时者约25% 子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现 为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随 之深部肌肉僵硬、很快发展成典型的全身高 张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持 续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后 抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后 意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。 慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕 妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿 0.5g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白 尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板 减少100*109/L。妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩 140mmHg和（或）舒张压90mmHg（除外 滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊 娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周 以后。妊娠期高血压疾病的治疗 ： 治疗基本原则是休息、镇静、解痉， 有指征地降压、利尿，密切监测母胎情 况，适时终止妊娠。妊娠期高血压疾病的治疗：评估和监测 一般治疗 妊娠期高血压患者可在家或住院治疗， 轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗 ，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。 应注意休息并取侧卧位，但子痫前期患 者住院期间不建议绝对卧床休息。 保证充足睡眠。妊娠期高血压疾病的治疗：降压治疗 收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg的 高血压孕妇必须降压治疗，收缩压140mmHg和（ 或）舒张压90mmHg的高血压孕妇可以使用降压治 疗。 常用的口服降压药物：拉贝洛尔、硝苯地平短效 或控释片、肼屈嗪。 拉贝洛尔用法：50-150mg口服，3-4次/日。 硝苯地平用法：10mg，3次/日。硫酸镁防治子痫 用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预 防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前 用药预防抽搐。 1.控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5-5g ，溶于10%葡萄糖20ml静推（15-20分钟），或者 5%葡萄糖100ml快速静滴，继而1-2g/h静滴维持。 2.预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫处 理。 注意事项：使用硫酸镁必备条件：膝腱 反射存在；呼吸16次/分钟；尿量 17ml/h或400ml/24h；备有10%葡萄糖酸 钙镇静药物的应用。 有指征者利尿治疗。 促胎肺成熟。分娩时机和方式 1.终止妊娠时机： 妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可 期待至足月。 重度子痫前期患者妊娠34周，胎儿成熟 后可考虑终止妊娠。 子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。子痫处理 1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道 通畅、维持呼吸、循环功能稳定，密切观察 生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。 避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬 伤。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病中80%以上为妊娠期糖尿病。 随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低 ；妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若 胰岛素代偿性分泌量不足，易发生妊娠期糖尿病。 临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的 诊断方法。 处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症 的发生。 妊娠期糖尿病的诊断：在妊娠24-28 周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的 孕妇，进行75gOGTT。 75gOGTT诊断标准：空腹及服糖后1、2小 时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L 、8.5mmol/L.任何一点血糖值达到或超过上 述标准即诊断为GDM。分娩时机的选择： 1.不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况 下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。 2.妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制 良好，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满 意者及时收入院。 3.有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并 重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫等，严 密监护下，适时终止妊娠，必要时抽取羊水，了解胎肺成熟 情况，完成促胎肺成熟。分娩方式：糖尿病不适剖宫产的指征。 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病 变及其它产科指征，如怀疑巨大儿、胎盘功 能不良、胎位异常等产科指征者。分娩期处理： 1.一般处理：注意休息、镇静，给予适当 饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及 时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。 2.阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使 血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制 产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍 采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注 射胰岛素。3.剖宫产：在手术前1日停止应用晚餐前精蛋白 锌胰岛素，手术日停止皮下注射所有胰岛素，一般 在早晨监测血糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及 每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注 。 4.产后处理：大部分GDM患者在分娩后即不再需 要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛 素用量应减少至分娩前的1/3-1/2. 5.新生儿出生时处理：无论出生时状况如何，均 应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意 者，需给予监护，重点防止新生儿低血糖。妊娠合并心脏病 妊娠32-34周后、分娩期和产后3日是心脏 负担较重时期，应加强监护，警惕心力衰竭 发生。 凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周 前行治疗性人工流产。 应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式 ，主张放宽剖宫产术指征。常见并发症： 1.心力衰竭：心力衰竭最容易发生在妊娠32-34周、分娩 期及产褥早期。 2.亚急性感染性心内膜炎 3.缺氧和发绀 4.静脉栓塞和肺栓塞防治： 1.妊娠期： 决定能否继续妊娠 定期产前检查 防治心力衰竭 2.分娩期： 经阴道分娩及分娩期处理：心功能-级、胎儿不大 、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道 分娩。 1）第一产程：安慰和鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应 用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、 心率。一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸 氧，并给去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内 缓慢静脉注射，必要时4-6小时重复给药一次。产程开始后 即应给予抗生素预防感染。 2）第二产程：要避免用力屏气加腹压，应行会阴侧切术 、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。 3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋。产后出 血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。剖宫产：对有产科指征及心功能-级者，均应则期 剖宫产。3.产褥期：产后3日内，尤其产后24小时内 仍是发生心力衰竭的危险时期，应充分休息 并密切监护。心功能级及以上者，不宜哺 乳。分娩期并发症分娩期并发症1.产后出血 2.羊水栓塞 3.子宫破裂产后出血 产后出血居我国孕产妇死亡原因的首位 处理原则主要为正确估计出血量，明确原 因并快速止血，纠正休克 子宫收缩乏力是最常见原因，首选治疗方 法为子宫按摩和应用缩宫剂 分娩后2小时是高发时段，应密切监护产后出血 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml， 剖宫产时超过1000ml。 病因：1.子宫收缩乏力2.胎盘因素3.软产道裂伤4.凝血功能障碍临床表现1.阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红软产道裂伤胎儿娩出后数分钟出现流血，色暗红胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多宫缩乏力、胎盘、胎膜残留胎儿娩出后持续阴道流血，血液不凝凝血障碍失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多隐匿性软 产道裂伤，如阴道血肿。 2.低血压症状。诊断1.估计失血量方法 （1）称重法 （2）容积法 （3）面积法 （4）休克指数法SI：休克指数=脉率/收缩 压（mmHg）处理原则：针对出血原因，迅速止血（一）子宫收缩乏力1.按摩子宫2.应用宫缩剂3.宫腔纱布填塞4.子宫压缩缝合术5.结扎盆腔血管6.髂内动脉或子宫动脉栓塞7.切除子宫（二）胎盘因素1.保守治疗2.切除子宫 （三）软产道损伤宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不 需缝合；若裂伤大于1cm且于活动性出血应缝 合，缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm,常用间 断缝合。 （四）凝血功能障碍（五）失血性休克 1.密切观察生命体征，发现早期休克，做好记录，去枕平卧 ，保暖、吸氧。 2.呼叫相关人员，建立有效静脉通道，及时快速补充晶体平 衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；有条件医院应作中 心静脉压指导输血补液 3.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾 功能。 4.抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒 5.防治肾衰，如少尿，尿比重高，应积极快速补充液体，视 尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，输液要谨慎，利尿时 注意高钾血症 6.保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如 呋塞米20-40mg静脉滴注，必要时4小时后可重复使用7.抢救过程中，应注意无菌操作，并给与大剂量光谱抗生素 ，预防感染。羊水栓塞 典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降 、组织缺氧和消耗性凝血功能障碍。孕产妇 死亡率极高 一旦怀疑，立即抢救，包括抗过敏、解除 肺动脉高压，抗休克，防止DIC和肾衰竭等。 抢救的首选药物为糖皮质激素和盐酸罂粟 碱。临床表现1.典型的羊水栓塞： 骤然的血压下降（血压与失血量不符）、 组织缺氧和消耗性凝血病为特征的急性综合 征。 心肺功能衰竭和休克 出血 急性肾衰竭 2.不典型羊水栓塞诊断临床表现及病史：在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖 宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能 用其他原因解释的情况：血压骤降或心脏骤 停；急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止 ；凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。 有这些情况首先诊断为羊水栓塞，并立即按 羊水栓塞抢救，同时行下列检查。辅助检查 血涂片 床旁胸部X线摄片或心脏彩超 与DIC有关的实验室检查提示凝血功能障 碍。处理（一）抗过敏，解除肺动脉高