2013年儿童社区获得性肺炎 指南解读山东大学齐鲁医院小儿呼吸科 李福海儿童社区获得性肺炎概念社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。儿童社区获得性肺炎的病原菌： 在年幼儿，约50CAP由病毒引起；在年长儿常由细菌、肺炎支原体（MP）感染所致。一. 病毒病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征。呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒和流感病毒，其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有：肠道病毒如Ev7l等、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。二. 细菌病原：1.常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球(SA)、A群链球菌等。其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎。2.常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)等。三. 非典型病原：MP是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在13岁婴幼儿亦不少见。 肺炎衣原体(CP) 多见于学龄期和青少年。此外，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。 四. 混合感染儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染；年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP感染，其次是继发SA和HI感染。年龄常见病原体少见病原体28D-3M细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌 、肺炎克雷伯杆菌细菌：非发酵革兰氏阴性菌、百日咳杆菌病毒：呼吸道合胞病毒、 副流感病 毒病毒：巨细胞病毒 流感病毒3M5Y细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、卡他莫拉菌 、金黄色葡萄球菌、 MP细菌：肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希氏菌、结核 分杆支菌、嗜肺军团菌、MP病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、 副流感病毒1,2,3、流感病毒、病毒：鼻病毒、人类偏肺病毒、肠道病毒、 人禽流感病毒、冠状病毒、5Y15Y细菌：肺炎链球菌 支原体：肺炎支原体 病毒：流感病毒(警惕人禽流感病毒 )、细菌：化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、结核 分枝杆菌、流感嗜血杆菌、MP、嗜肺军团 菌 病毒：腺病毒、EB病毒、新型冠状病毒儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013；51(10):细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。不能排出非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.8%Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：2642761发热 是CAP的重要症状。腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。 2呼吸频率(respiratory rate，RR)增快RR增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74)与特异性(67)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次min与低氧血症的相关敏感度为63、特异度为89。儿童社区获得性肺炎临床特征 月龄呼吸次数5岁30次min呼吸增快的判定标准(平静时观察1 min)3胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。4呼吸困难呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。5喘息 病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘息，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘息对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。6湿性啰音对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和支气管呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57)。1、细菌性肺炎特征 (1)腋温385；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干湿啰音，喘息症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)可并存其他病原感染。 肺炎链球菌性肺炎 ： 病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳 嗽。 起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷 和严重中毒症状等。 要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。 影像学可表现为典型大叶性肺炎的表现 葡萄球菌性肺炎 ： 其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。 易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。 同样要警惕超抗原反应所致的休克。流感嗜血杆菌性肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫，故HI性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。大肠杆菌性肺炎 ：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎。百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎 ，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎。2、病毒性肺炎特征(1)多见于婴幼儿；(2)喘息症状常见；(3)腋温一般5岁青少年：首选大环内酯类口服， (2)重度CAP应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖sP、HI、MC和sA，还要考虑MP和CP的可能和病原菌耐药状况。 4抗菌药物剂量、用药途径CAP患儿口服抗菌药物是有效而安全的，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物疗法。要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度，所有B内酰胺类抗菌药物都每日1次静脉使用的状况不符合该类药物的药效学，除头孢曲松半衰期达69 h可以每日1次用药外，其余B内酰胺类抗菌药5抗菌药物疗程常见病原体治疗疗程肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天流感嗜血杆菌、MSSA肺炎：14天左右MRSA肺炎：21-28天革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天铜绿假单胞菌肺炎：21-28天肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，个别须更长嗜肺军团菌肺炎：21-28天应根据个体差异定疗程6抗菌药物疗效评估初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善，而外周血WBC和CRP的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据。初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估，确诊肺炎而初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药。7关于抗菌药物序贯疗法(sequential antibiotic therapy，SAT)是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予23 d抗菌药物，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗菌药物。SAT的实质是确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和剂型的及时转换。改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗。 当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内 酯类药物。当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择 大环内酯类+-内酰胺类抗菌素年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥司他韦或扎那米韦( 年龄7岁)或 帕拉米韦，奥司他韦， 扎那米韦， 扎那米韦需在患者知情 的情况下使用Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.年龄可能病原体推荐药物1-3个月患儿警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌首选大环内酯类大环内酯类(如阿奇霉素等)4个月-5岁的患儿除了RSV 外，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸；如怀疑早期SARS肺炎，应先考虑 口服头孢地尼，备选阿奇霉素、克 拉霉素 5岁-18岁的患儿 主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，非典 型病原体占重要地位首选大环内酯类大环内酯类儿童社区获得性肺炎的经验治疗严重程度2个月-5岁6岁门诊患儿轻度阿莫西林克拉维酸或氨苄青霉素 或 广谱头孢烯大环内酯类 或 四环素入院患儿中至重度氨苄西林舒巴坦或哌拉西林 或 广谱头孢烯类氨苄西林舒巴坦或哌拉 西林 或 广谱头孢烯大环内酯类 或 四环素极重度碳青霉烯类大环内酯类针对儿童社区获得性肺炎病原体的治疗（1）病原体抗菌药物肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选大剂量青霉素或阿莫西 林，青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类大环内酯类葡萄球菌MSSA(甲氧西林敏感金黄葡萄球菌 )、MSCNS(甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 )首 选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选1-2代头孢菌素 MRSA(耐甲氧西林金黄葡萄球菌 )、MRCNS(耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 )首选万古霉素 或联用利福平 肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、 变形杆菌等)不产ESBLs(超广谱- 内酰胺酶) 菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸 、哌拉西林/三唑巴坦等 产ESBLs菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 产AmpC酶者：首选头孢吡肟病原体抗菌药物铜绿假单胞菌轻度者：首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦等； 危重者：宜联合治疗，可选第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在家长知情的情况下使用 B族链球菌首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林厌氧菌首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林单核细胞增多性李司特 菌首选阿莫西林、氨苄西林嗜肺军团菌首选大环内酯类大环内酯类，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎支原 体、衣原体首选大环内酯类大环内酯类，8岁以上者可选用多西环素针对儿童社区获得性肺炎病原体的治疗（2）重症CAP选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药1、阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)；2、头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；3、怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选4、考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013；51(10):8病毒性肺炎的治疗目前有肯定疗效的抗病毒药物较少 。(1)流感病毒奥斯他韦(osehamivir)、扎那米韦(zanamivir)和帕那米韦(peramivir)是神经氨酸酶的抑制剂。儿童口服奥斯他韦2 mg(kgd)，每日2次，连服5 d。最常见的不良反应是轻度恶心和呕吐，要警惕可能引起的精神障碍等不良反应 五、胸腔积液的治疗欧美国家前瞻性研究发现，有2一12的CAP患儿并发有胸腔积液，最常见于细菌性肺炎(包括SP、化脓性链球菌以及SA等)