内科理论教学中学生临床思维能力的培养余发明 张廷欣(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473000)摘要 医学生临床思维能力的培养是临床实践能力培养的重要内容，在内科理论教学中通过提倡复习和预习时的粗读、细读、联系；讲授中抓住病因、病机、病生，演变，推理出诊断和治疗；采用“多轨教学模式”联系临床；巧妙安排课后小结和作业等方法，既提高的了理论教学效果，又培养了医学生临床思维能力，为以后临床工作奠定了基础。关键词 内科教学、医学生、临床思维能力内科学属临床医学，又是临床各科的基础，要培养优秀的临床医生，不但要教育学生善于读书，勤于实践，更重要的是培养他们的临床思维能力，进而提高其临床实际工作能力，这是内科教学最终目的。因此，教师“填鸭式”的教学方法要求学生死记硬背照办套用的模仿是下策，而把培养学生临床思维能力，贯穿于内科教学的全过程则是上策。也是培养优秀临床人才的必由之路一、 提倡复习、预习中的粗、细、联三遍法。古人讲“温故而知新” 、 “书读百遍其意自见”是对复习和预习重要性的肯定，而学生“温故” 、 “读百遍”的效果则截然不同；有些学生虽经“温故”而并未“知新” ，虽“书读百遍”却视而不见。这其中存在读书的方法和技巧问题。就内科学习而言实质上是缺乏正确地临床思维方法和能力，因此在内科学教学中培养学生临床思维能力尤为重要，要求学生在对所涉及的相关知识针对性复习的基础上对所涉及的内科疾病内容进行粗读、细读和正确地联系和联想，弄清道理找出规律。这样才能做到真正意义上的温故而知新。这也是培养学生临床思维能力的重要环节。1.粗读：了解的是所学疾病的一般性问题和内容构成，阅读速度可适当快些。如该疾病病因有哪几个方面、主要的病生变化及表现、诊断要点和治疗原则有哪些。粗读不应心不在焉。2.细读： 主要解决某疾病的病因是通过什么病机引发了病生变化，进而导致了哪些临床症状和体征、诊断的主要依据、治疗原则是从哪几方面提出来的。边读边想，阅读速度应适当慢些。3.联系和思考：即结合已学知识，系统化的联系和深层次思考，进行归纳分析、推理、判断，从中找出各部分知识点之间的内在联系。如病因与病机之间，病生与临床表现之间，诊断与治疗之间。基础知识与临床知识之间，局部与整体之间的联系。从中找出该疾病发生发展规律，诊断和治疗的方法和原则。对不懂的问题标上标记以备查询。这是一个去伪存真透过现象看本质的过程，也是临床思维方法的培养过程。二、 课堂讲授抓住“因” 、 “理” 、 “变” ，推出“诊”和“治”所谓“因”即病因；“理”即生理病理；“变”即疾病的演变和异常表现；“诊”即诊断；“治”即治疗；抓住“因” 、 “理” 、 “变” ，推出诊和治是要求教师在内科理论教学中从充分启发培养学生临床思维能力出发，抓住病因、讲透病机、阐明病理变化与临床表现之间的内在联系。寻找演变规律；教师指导学生推理出正确诊断和治疗原则及措施，而不是直接告诉学生结果。特别要讲清楚各个部分之间的内在联系，有因有果，因果联系，有理有据，系统而清晰，既教给学生学什么，又要教学生怎么学。这既是所学知识系统化应用过程，更是培养学生临床思维能力的重要环节。例如在讲授慢性肺心病一章时，教师利用多媒体或黑板图方式按肺心病发生发展演变规律，逐步将病因、病机、病理生理勾画出来，充分阐明各部分之间的内在联系，再用启发式教学法启发学生分析、归纳、推理出肺心病的临床问题与表现，进而推理出诊断要点，提出治疗原则及措施，收效很好。通过抓住“因” 、 “理” 、 “变” ，推出“诊”和“治”有纲举目张之效，加强了学生对理论知识的理解记忆，克服了死记硬背、 “照猫画虎”起到了事半功倍之效，同时培养了学生的临床思维能力。学生说：“这样讲课我们易懂、易记，掌握牢固会应用，不仅知其然还能知其所以然，我们喜欢。 ”三、 采用“多轨教学模式”加强理论联系临床实际。所谓“多轨教学模式” 1简之即：多途径、多手段，向学生传递知识的教学方式，尽可能利用现代和传统的教学手段相结合，利用电化教学、多媒体课件、病历讨论分析、病房见习、临床影像、实验室、超声等多种临床资料，紧密结合临床实际，加强临床思维开发，展现临床新成就、新技术。教师上课前要认真备课，充分准备，制作相关课件，准备适当的典型病历，临床辅助检查单、胸片、CT片等，结合理论讲授、帮助学生掌握理论要点，学会分析、归纳、推理、判断、掌握诊断思路、治疗选药用药原则和特点，疗效分析等，并给学生一定的创造性思维空间和环境，必要时带至病房见习，使学生开阔知识面，掌握重点和难点及临床思维方法，培养临床思维能力，如在 0214 班讲肺心病扩血管药选择时，启发学生从肺心病的关键病机（肺动脉高压）角度选择药物，尹红山等同学就提出：可选钙拮抗剂 2，说明了选药道理，在教师进一步启发下全体同学又补充了川芎嗪及 NO2等，并对不同种类的扩血管药进行讨论辨析。如遇病例讨论更是热烈。再如讲授肺结核临床分型时，采用多媒体把五种不同分型的肺结核影像显示到屏幕上讲授后，再拿出临床不同类型肺结核的 X 线胸片让学生对照辨认，大多数同学能判断分型，总结各型之间的不同特点，收效很好。既强化了理论和临床知识，加强了理论与临床的结合；又促进了教学互动，提高了学生的临床思维能力。四、 安排课后小结和作业的技巧课后小结并非一个模式，教师可以简要回顾本节重点难点重点；也可在教师启发下由学生自己总结；也可给出 1 个相关病例让学生分析讨论，强化知识点。对学生认识中的偏差，教师再给予纠偏。对作业的布置也不能一味的直问直答式，可在一般概念性问题外尽量安排一两个综合性应用型的题目，如典型病例分析、残缺病例补充或误诊误治病例分析，让学生自愿组成学习小组，利用课余上网、图书馆查资料，广泛讨论确定答案，下次课前教师抽查并点评。 这样的课后安排，给学生留下了一定的“临床任务”，迫使他们为解决问题而多途径查资料找依据，并分析讨论，有些学生甚至自发组成攻关小组，到附院请教临床医生，无形中开辟了第二课堂，把抄书完成作业变成了积极主动探索临床问题，有利于课堂知识的巩固和提高学习兴趣，加强了临床联系，更培养了临床思维方法和能力。可谓一举三得深受学生欢迎。体会：在教学过程中，教师的行为和方式往往会感染学生，影响学生的思维方式 3，在内科理论教学时把培养学生的思维方法和能力贯穿于课前、课中、课后，其优点在于：1.培养了学生的临床思维方法和能力，进而提高了临床实践能力，为今后临床工作奠定了基础；2.加强了理论与临床的联系，强化和巩固了已学知识；3.激发了学生的学习兴趣和主动学习动机，促进了教学的良性互动，提高了理论教学效果；4. 既教学生学什么，又教会了学生怎么学，为今后继续教育奠定了基础。5. 有利于督促教师认真备课、充分准备、精通教材、改革教法、提高教学水平。【参考文献】1张力宁 ,孙汶生 ,马春红等. 创建“多轨教学模式” 提高医学生自主学习能力J.中国高等医学教育,2006,（8）：5859.2叶任高 ,陆再英 . 内科学（第六版）M. 北京: 人民卫生出版社， 2004. 91.3张阑清 ,王孝信 ,宓淑芳. 妇产科理论授课方法改革的尝试J. 中国高等教育 2004， （3）：39.附 1. 作者简介：余发明，男，1957 年 11 月出生于河南南阳，高校讲师，本科学历，长期从事内科教学与内科疾病临床研究附 2. Training of Students Clinical Though Ability in Theoretical Internal Medicine(Nan Yang Higher Training School of Medicine, Nanyang, 473000,China)Abstract: Training of students clinical though ability in theoretical internal medicine is the main content of the training of clinical practical ability .In teaching theoretical internal medicine, integrate skimming and intensive reading while reviewing and preparing lessons before class; infer diagnosis and treatment based on development of pathogenic factor, pathogenesis and pathophysiology of disease; “integrate=multi-method teaching” with clinic; combine brief summary after class with homework ingeniously, which has both improved theoretical teaching effect and trained medical students clinical thought ability. In addition, it has laid a foundation for clinical work in future.Key words: Internal Medicine Teaching; Medical Students; Clinical Thought Ability