第十三章神经系统疾病患儿的护理王静新 Email:yangyp99163.com教学目标n熟悉小儿神经系统特征及检查n熟悉化脓性脑膜炎的治疗n掌握化脓性脑膜炎的护理n掌握病毒性脑炎和脑膜炎的临床表现n掌握病毒性脑炎的护理n了解痫性发作和癫痫的临床表现及治疗要点n掌握癫痫及脑性瘫痪的护理措施中枢神经系统的活动：兴奋抑制以保证人体生理功能的正常进行 小儿神经系统特征及检查小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的50，对缺氧的耐受性较 成人差。一、小儿神经系统特征1、大 脑小儿脊髓在出生时已较为成熟，约重26g，是成人脊髓的1/41/5。2、脊 髓3、脑脊液脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内, 由脑室中的脉络丛产生.侧脑室室间 孔第 三 脑 室中脑 导水 管第 四 脑 室正中 孔侧 孔蛛网 膜下 腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉3.1 3.1 脑脊液循环图脑脊液循环图3.2 脑脊液婴儿（新生儿）儿 童总量50ml100150ml压力（mmH2O）308070200细胞数（020）106/L（010）106/L蛋白总量g/L0.21.20.20.4糖（mmol/L）3.95.02.84.5氯化物（mmol/L）110122117127小儿脑脊液检查正常值 小儿神经反射为两大类：二、神经反射 角膜放射、结膜放射、瞳孔放射、咽放射、吞咽放射 减弱或消失 神经系统病变1.终身存在的反射二、神经反射2.小儿时期暂时性反射反射迈步反射握持反射拥抱反射觅食、吸吮 反射消失年龄23月34月36月47月（1）出生后逐渐消失的反射： （2）出生后逐渐出现并终生存在的反射二、神经反射 腹壁反射、提睾反射、腱反射n病理反射：巴宾斯基征、克尼格征、布鲁 津斯基征n脑膜刺激征：颈强直、克尼格征、布鲁津 斯基征二、神经反射1.一般检查 生长发育和营养状况、精神发育和行为，皮肤有无异常色素斑、脊柱有无畸形、叩击痛、异常弯 曲等。2.头颅检查 应注意检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力等。三、小儿神经系统检查3.运动检查 运动检查时应注意：在小儿哭闹时检查的肌张力不准确；新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，3个月后才自然松开；6个月做“蒙面试验”，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开.三、小儿神经系统检查化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（Purulent Meningitis)是由各种化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病。一、概 念本病的病死率为5%15%，存活者可能留有 神经系统后遗症。1、免疫力低下：以Ig为例新生儿 3月 1岁 IgM 0 50% 70%IgG60%70% （母供）最低 60%二、病因及发病机制2、屏障功能差：如如BBBBBB（血脑屏障）生后（血脑屏障）生后3 3月发育，月发育，1 1岁才接近成人。岁才接近成人。二、病因及发病机制二、 病因及发病机制小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎 双球菌肺炎 双球 菌流感 杆菌草绿 色链 球菌金黄 色葡 萄菌大肠 杆菌不明国 内 （1093例 ）1/3 22% 9.1% - - - 1/3国 外 （401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3% -3、主要致病菌4、发病机制 血行播散血行播散：最常见：最常见细菌细菌 鼻咽部（隐匿、繁殖）鼻咽部（隐匿、繁殖） 血流血流 中枢毛细血管，局部形成血栓中枢毛细血管，局部形成血栓 释放细菌栓释放细菌栓 子子 经血液循环经血液循环 通过血脑屏障通过血脑屏障 脑膜脑膜二、病因及发病机制多为急性起病，部分患儿于病前有上呼吸多为急性起病，部分患儿于病前有上呼吸道或消化道感染；道或消化道感染； 年龄越小，发病率越高，年龄越小，发病率越高，1 1岁以下占岁以下占1/21/22/32/3； 3 3个月幼婴及新生儿表现不典型。个月幼婴及新生儿表现不典型。三、临床表现临床表现的年龄特征小儿幼婴及新生儿全身中毒症状急性发热、意识 障碍、反复惊厥 。可能有休克体温正常或降低 ；不吃、不哭、 不动；微小惊厥急性颅压增高 表现头痛、呕吐、脑 疝尖叫、皱眉、前 囟饱满紧张、颅 缝分离脑膜刺激征颈阻、 Kernigs、 Brudzinski征不明显 硬膜下积液 脑积水： 非交通性，交通性 脑室管膜炎 各种神经功能障碍四、并发症1.1.脑脊液脑脊液（1 1）压力）压力，外观混浊，蛋白，外观混浊，蛋白，糖，糖，氯化物，氯化物白细胞数明显白细胞数明显（10001O10001O6 6/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞主）；主）；（2 2）涂片革兰染色细菌感染（阳性率）涂片革兰染色细菌感染（阳性率70709090） ） 五、 辅助检查 2.2.血象血象 白细胞总数明显增高，达（ 白细胞总数明显增高，达（20204040）1O1O9 9/L/L ；以中性粒细胞增加为主，；以中性粒细胞增加为主，达达8080 3.3.其他血培养、皮肤淤斑涂片细菌阳性其他血培养、皮肤淤斑涂片细菌阳性 4.4.头颅头颅CT CT 五、辅助检查5、常见疾病脑脊液改变脑脊 液压力 (mmH2O）外观白细胞数(个 /106）Pandy试验蛋 白 (g/L）糖(mmol/L ）正 常180 1.76Kpa清 10 0.2 0.42.84.5化脓 性脑 膜炎高米汤样数百数万, 多核为主+ +明显增高明显减少结核 性脑 膜炎高或较高毛玻璃数十数百， 淋巴为主+ +明显增高 （ 通常1克以上 ）减 少病毒 性脑 、脑 膜炎正常或较 高清、或 不太清正常数百， 淋巴为主+正常或稍增 加正常脑脊液A,治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量足、疗程够。B,抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。C, 首选抗生素: 头孢三代类 (单用一种)：头胞呋辛钠、头胞噻肟钠等。六、治疗要点1、控制感染 膜下积液：硬膜下反复穿刺将积液放出（放液量每次每侧15ml以内）。 脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流。 脑积水：行导水管扩张及脑脊液分流手术。2、治疗要点 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 7 7日；日； 肺炎球菌肺炎球菌10101414日；日； 流感杆菌流感杆菌7 71010日。日。治疗要点3、疗 程1、体温过高 与细菌感染有关2、潜在并发症 颅内压力增高3、有受伤的危险 与惊厥发作有关4、营养失调 与摄入不足、机体耗能增多有关七、护理问题保持病室的温度在1822，湿度5060；鼓励患儿多饮水，体温38.5时，应在30分钟内使体温降至正常水平；遵医嘱定时给予抗生素；协助或给予口腔护理，每日23次；八、护理措施1、一般护理观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度；评估窒息危险发生的程度，患儿生命体征、神志、瞳孔的变化；异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇静、脱水药；备好吸痰用物；2、病情观察维持水、电解质平衡；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，对不能进食者，给予鼻饲；对呕吐频繁者，采取静脉补液方式；准确记录24小时出入量。3、 饮食护理惊厥发作时将患者头偏向一侧；上好双侧床档，防止坠床；及时清理患儿呕吐物，保持呼吸道通畅；翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤 。4、 防止外伤及意外对患儿及家长给予安慰、关心和爱护；根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清治疗护理方法；及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任；为恢复患儿制定相应的功能锻炼计划。5、健康教育病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎（Viral Eencephalitis)和病毒性脑膜炎（Viral Meningitis)均为中枢神经系统急性炎症，有多种病毒引起。根据累及部位不同，临床表现为脑炎或脑膜炎。本病的病程多有自限性。一、概 念1、病 因n约80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起；n腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒也是重要的致病原；n临床上仅约14的病例可查出确切的致病病毒。二、病因及发病机制2、发病机制呼吸道 病毒 局部的初期复制胃肠道 释放入血病毒血症 发热等全身症状血脑屏障中枢神经系统2、发病机制病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：n病毒对神经组织的直接侵袭：病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；n神经组织对病毒抗原的免疫反应：剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和血 管及血管周围的损伤。二、病因及发病机制脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血，脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死；神经髓鞘变性以及神经元破坏。三、病理急性起病，可先有数日前驱症状；主要症状为：发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等；意识多不受累，可有颈强直；无局限性神经系统体征；病程大多在12周。四、临床表现1、病毒性脑膜炎A、前驱症状：发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻 、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等2、病毒性脑炎四、临床表现B、中枢神经系统表现： 惊厥：全身性或呈惊厥持续状态。 意识障碍：反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。 颅内压力增高：头痛、呕吐，前囟饱满。 2、病毒性脑炎四、临床表现B、中枢神经系统表现：运动功能障碍：可出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽困难。精神障碍：可发生幻觉、失语、定向力障碍。病程一般23周2、病毒性脑炎四、临床表现脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，白细胞总数 ，蛋白质轻度增高，糖含量正常；脑脊液直接涂片无细菌发现。五、辅助检查病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。五、辅助检查脑水肿1一般处理：清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅；上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤；根据病情给氧。2.控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、10水合氯醛等。六、治疗要点3.抗病毒治疗：n 1） 疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦，疗程12周。n2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。六、治疗要点脑实质炎症与昏迷、瘫痪有关颅内压增高与毒血症有关潜在并发症活动障碍意识障碍体温高七、护理问题及时给与降温处理：病房安静，空气新鲜，定时通风；如患儿体温38.5 ，应立即给与物理降温；评估患儿有无脱水症状，保证摄入足够的液体量。八、护理措施1、一般护理1）恢复脑功能去除影响患儿情绪的不良因素；针对有幻觉的患儿，提供保护性的照顾；保持昏迷患儿侧卧位，定时翻身，促进血液循环；轻拍患儿背部，使其排出痰液，减少坠积性肺炎。2、积极促进脑功能恢复2）恢复肢体功能：保持肢体功能位病情稳定后及早进行肢体的功能锻炼2、积极促进脑功能恢复1）瞳孔与呼吸保持呼吸道通畅，必要时吸氧，如发现呼吸节律不规则、两侧瞳孔不等大，多提示脑疝或者呼吸衰竭。2）意识如患儿出现烦躁不安、意识障碍，应警惕脑水肿。3、病情观察痫性发作和癫痫痫性发作（epilepsy attack)：由大脑神经元异常放电所引起的发作性脑功能异常现象，发作时间较短暂且呈自限性。癫痫（epilepsy ) ：两次或两次以上、甚至长期反复地出现痫性发作的疾病过程。一、概 念大脑神经元异常同步放电痫性发作痫性发作惊厥性痫样发作 非惊厥性痫样发