临床科室（XX 医院评审检查）一、叙述医院有那几种应急预案?二、病房失火的处置流程是什么？停电应急机制？网瘫及处理程序？停电的应急预案，病人正在用呼吸机怎么办？病人意外跌倒如何处理？三、仪器设备及维护保养：清洁，定量，交接，备用，交接本，故障及 时维护，仪器设备目录？设备科多长时间保养一次，有无记录？四、各种培训和考核记录：在各个病房和医务部均查看三基三严、各项规章制度的培训和考核原始资料，提问医生参加某此培训的具体情况。五、平安医院的相关内容？六、患者十大安全目标是什么？七、门诊预约服务的内容？预约服务的形式？访谈预约诊疗情况，那部分患者是通过电话预约？八、投诉管理内容以及处置流程？九、列举本科常见的不良事件，以及处理流程？十、高危药品有哪些，如何进行管理？十一、不良事件的奖惩措施？十二、各科室的手术分级管理情况？十三、多重耐药菌感染的处理程序？（从检验科细菌室追踪到临床科室）十四、抗菌药物管理：科室对抗菌药物是怎么控制的？科室有没有自查？有没有自查报告？谁来监管？哪些感染属于切口感染？手术切口感染怎么处理？多人感染怎么处理？切口分几级？科室培养的标本主要是什么？哪些手术不可以预防使用抗菌药物？本科室使用抗菌药物的规范是什么（什么手术用什么抗菌药物，用药时机是？能使用多长时间）？抗菌药物分级管理情况，特殊使用级抗菌药物使用的管理，越权使用抗菌药物的管理（紧急情况写，主治医师越权使用特殊使用级抗菌药物的流程是什么）？更换抗菌药物，病程中要有详细记录，写明原因？十五、输血：输血适应证、申请权限（分级管理）、何种情况下输血浆、输血严重危害内容、输血不良反应的种类及处理、有无发生输血不良反应（看登记本）、输血治疗病程记录的内容、输血时限（特别是血浆）、有无输血培训（时间、地点、内容、考核）、对输血培训进行追踪， 对本科室各医师用血有评价及公示吗。1、查找一名输血病理：询问有无血气分析？问为什么输血？2、询问患者的病史？病情？输血指征？贫血原因？十六、病理：术中冰冻的适应症、病理标本如何浸泡、固定、送检、申请单填写的要求、多组淋巴结如何标记、有无发生病理申请单不合要求情况（不合格原因）、是否参加临床病理讨论会（时间、地点、内容）互相印证。十七、病人交接：手术室至病房接手术患者、手术结束后进入麻醉复苏室、病人送回病房、ICU 病人转回病房时病人交接；急症室患者收入病房 时的交接单。参考：强调查对制度并要求建立完善可查询的交接登记本。十八、交班制度：参加一个病房的早交班，并考察其交接班本和口头交接执行情况。参考：交接班制度十九、危急值：查看了两个临床科室和医务部危急值有关资料，除要求详细登记、完善病程记录外，还要求临床科室应结合本专业的特点定期分析总结，尤其需要修订本专业科室专业化的危急值。参考：危急值管理制度二十、心肺复苏：现场抽查一医生进行单人徒手心肺复苏操作，同时考察特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。参考：心肺复苏术、 医嘱制度。二十一、临床路径：至临床科室和医务部检查临床路径的管理机制、规章制度和落实情况，尤其强调信息化的重要性。要求定期对路径的执行情况进行分析、总结和监管，并根据实际情况不断完善、调整路径。参考：临床路径管理工作制度二十二、单病种：至临床科室和医务部检查检查单病种质量管理的制度执行情况，要求科室配备副高级职称审核员、医务部备案，医院和科室要有奖励政策。参考：单病种质量管理制度二十三、高风险诊疗技术和手术分级授权管理制度：至各临床病房和医务部查看规章制度、授权文件、落实情况，提 问有关医务人员对授权制度的掌握情况，对不合理的授权提出质疑。实施再授权，采取个体化的动态管理。参考：高风险诊疗技术操作资格授权管理制度、 手术分级与手术医师权限管理制度二十四、非计划再次手术：至各临床病房和医务部查看规章制度、落实情况，提问有关医务人员制度的掌握情况。强调科室应该半年总结上报一次，由医务部完成全员总结和整改意见并下发各科室。参考：非计划再次手术管理制度二十五、重大手术管理：至各临床病房和医务部查看规章制度、落实情况，提问医师制度掌握情况。要求有重大手术目录、登记完整。参考：重大手术报告审批制度二十六、围手术期管理：至各病房和手术室考察手术患者术前、术中、术后管理情况，尤其是完成病情评估的情况。各专业科室应针对性制定术后并发症的预防、诊疗措施。如，要求骨关 节与脊柱等大型手术要有预防“ 深静脉栓塞”、 “肺栓塞” 的常规和措施，并进行总结、整改。参考：围手术期管理制度二十七、医院对临床各科室有明确的指标要求：至医务部和临床各科室查看落实情况，查看科室管理小组会议记录、科室管理月份计划、总结，重要指标图表分析、整改落实情况发、质量改善趋势。 （东营医院胃肠外科）二十八、病历：至各科室检查病历，涉及各个方面的规章制度，如医嘱时间、医嘱执行时间、各种药物使用时必须在病程记录中有分析、输血病程记录、辅助化疗的会诊记录等。二十九、操作：抽查医生进行换药操作和电除颤仪操作。三十、 手术房间内：1.三方核查：切皮前核查，要求手术医师通过阅读 X 线片或 CT 等影像学资料（若有的话）确定手术部位；灭菌物品是否合格，要求巡回护士看灭菌标签2. 仔细阅读病历，查看各种知情同意书，病程记录等，要求麻醉知情同意书签署时间精确到分钟。3. 询问：手麻系统有无相关统计功能？自体血回输率能达到多少？有几台血液回收机？术前准备中医师应关注什么三十、病房备用药品管理：查看抢救车内药品。冰箱：查看冰箱内药物目录，查看温度检测和日常维护记录（上午 9 点及下午 3 点检测，每日 2 次。 ）开毒麻药品橱：吗啡，哌替啶使用登记。问:如何丢弃毒麻药品？（两人，下水道冲洗），查看毒麻药品批次，有效期、三十一、病房护士站问：血气分析仪有无质控？问：电子病历能否显示影像学资料？问医生：8 床谁主管？病人病情？主要治疗方案？问：开展了哪些治疗技术？（血虑）做哪些操作?(中心静脉穿刺，血虑专人做)问护士：病人病情？护理方面特别注意哪些？目前治疗措施？护理方面注意什么？（防止各种导管，引流管脱出，防止坠落，观察药物不良反应，观察皮肤有无压疮，营养状况，引流量，院感，细菌培养多重耐药）三十二、质控：导管脱出例数：上半年 3 例:中心静脉导管，气管导管，PICC 各 1 例。处理措施：约束，镇静，报不良事件看质控活动参加人员名单，签字。三十三、查看终末病历：重点查看拷贝现象。现病史不能太粗、病情演变过程应有体现；住院患者应有专门的评估表；评估在病历中要有体现；首次查房记录中应指出治疗意见；高级职称医师意见应明确；诊疗计划应明确；术后首次病程记录不能从手术记录中拷贝，应提炼主要内容；二次计划手术要分析；介入手术前记录要完整、分析；院外会诊不能由主治医师决定；（肺炎患儿重点查看抗生素应用情况），肺炎要有分期、部位；要有感染的分析；使用抗生素的分析记录要全；心衰要有分级；痰液应送检，没有送检的要有原因记录；使用激素要有分析；首次查房质量要高；有雾化吸入的医嘱就要求痰液的性质记录分析；替代方案要体现在术前讨论中；知情同意书签字顺序为医务人员先签，患者再签，体现先告后知；康复病历中要有评估计划、系统性评估内容；病例中体现治疗过程、评估参与人、康复计 划的评价、多学科参与等。查看一份运行病历：入院评估、首次查房记录、手术耐受的评估、合并症、术前讨论（含主持人发言、总结、记录的时间）、替代方案、手术知情同意书（询问所有的知情同意书有无律师把关）、病程记录及时程度、患者术后体温变化病程中是否有体现、术后生命体征的观察记录情况访谈住院医师：什么样的患者需要评估三十四、查看随访记录：科室内有无随访要求、出院多长时间后随访，随访率？随访效果的评价；对治疗效果、预期效果有无指导意义三十五、院感：六步洗手法、洗手指征、医疗垃圾分几类（5 类，问物业人员）、追踪垃圾回收（到垃圾回收处查询登记情况是否和临床科室相符）。院感暴发如何处置？院感质控小组组成，主要开展哪些工作，科室质控怎么做？发生针刺伤怎么处理？（问护士和物业人员、实习生）。