*Dr.HU Bijie1*Dr.HU Bijie1多重耐药多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌的的预防和预防和控制控制复旦大学附属中山医院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰 Bijie HU*Dr.HU Bijie2超级细菌，是炒作吗？ 要防止被忽悠，更要防止麻木！2008年7月某医院会诊病例 临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和 人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局 术后1月死亡 花费：10万元？耐药菌的难题，远不止NDM-1！ MRSA PDR-不动杆菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM- 1日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌 2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本 帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所 有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名 患者的死亡因感染此种病菌所致。该医院曾刻意隐瞒感染 事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方 遂决定传唤该院医生，展开调查。 9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了 感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。 去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染 人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死 因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治 疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。 今年5月，一名患者被送入重症治疗室，医院检测出其感染 不动杆菌后，为防止传染，曾一度封锁治疗室，进行消毒 和细菌检测。该院内科病房也曾在一周时间内停止接收新 病人，试图阻止病情蔓延。 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本 出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大 流行的前奏。2009年XX医院ICU分离688株细菌的分布细细菌数量(%) 鲍鲍曼不动动杆菌21832 铜绿铜绿 假单单胞菌13720 金黄色葡萄球菌10215 大肠肠埃希菌619 肺炎克雷伯杆菌274 嗜麦芽窄食单单胞菌274 屎肠肠球菌213 凝固酶阴性葡萄球菌152 洋葱伯克霍尔德菌142 粪肠粪肠 球菌142 阴沟肠肠杆菌112 奇异变变形杆菌71 其它3441鲍曼 2铜绿 3金葡 4大肠排名前4位细菌2005-2009年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？ 接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌药物*Dr.HU Bijie8预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者9 严格掌握万古霉素应用指证1 接种疫苗2 拔除导管6 专家会诊7 治疗感染，而非污染3 针对性病原治疗8 治疗感染，而非寄殖4 控制抗菌药物应用5 应用当地资料10 及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力 ）：由于医生过多地使用抗生素，造 成对基因突变及耐药基因转移的耐药 菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其 手的接触，细菌在病人间交叉寄生造 成耐药菌株在医院内的传播，以及随 后通过宿主病人的转移，耐药菌在医 院间甚至社区进行传播*Dr.HU Bijie10全球患者安全联盟-行动项目 2005年 Clean Care is safer care 2007年 Safe Surgery Saves Lives 2009年 抗击细菌耐药卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日中国的行动方案卫生部：多重耐药菌医院感染预防与控制 技术指南（征求意见稿）2010.11.15 多重耐药菌，主要是指对临床使用的一类或多类抗菌药物 同时出现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE） 、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠 杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳 青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿 假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等。 由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主 要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎 、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医 院感染重要的病原菌之一。为进一步加强多重耐药菌医院 感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌 医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保 障医疗质量和保证医疗安全，根据医院感染管理办法 及有关规定，特制定本技术指南。感控的核心：预防或减少医院感染！确定引起医院感染的可能危险因素预防或降低医院感染的发生干预：改变流程/方法、引进新技术 减少或控制危险因素卫生部多重耐药菌医院 感染预防与控制技术指南 （2010年11月征求意见稿） 一、加强管理（一）医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感 染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染控 制、监测的各个环节，制定并落实多重耐药菌 感染管理的规章制度和标准操作规程（SOP） 。 （二）医疗机构要采取有效措施，预防和控制多 重耐药菌的医院感染。特别要加大对重点部门 （重症监护病房ICU、手术室、新生儿室等） 以及重点部位（导管相关性血流感染、呼吸机 相关肺炎、外科手术部位感染、尿管所致尿路 感染等）的管理力度，落实各项预防控制措施 。 （三）医疗机构要加强对医务人员医院感染控制 教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院 感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危 险因素、流行病学以及预防控制措施等知识培 训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药 菌感染预防和控制措施。 卫生部领导支 持 2010年6月出版 123个SOP重要部位的医院感染预防和控制 手术部位感染预防的SOP 医院内肺炎预防的SOP 导管相关血流感染预防的SOP 导尿管相关尿道感染预防的SOP医院感染的预防和控制的几种重要方法 标准预防的SOP 空气传播的隔离措施的SOP 飞沫传播的隔离措施的SOP 接触传播的隔离措施的SOP 保护性隔离措施的SOP 医务人员手卫生SOP 个人防护用品（PPE）的使用方法的SOP 卫生部多重耐药菌医院 感染预防与控制技术指南 （2010年11月征求意见稿） 二、预防与控制（一）加强医务人员手卫生严格执行医务人员手卫生规范（WS/T313 -2009）。医疗机构必须提供有效、便捷的手 卫生设施，特别是在ICU、手术室、新生儿室 等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备 充足的洗手池、抗菌皂液和含醇类速干手消 毒剂（消耗量应达到每床日20ml以上），提 高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接 接触患者前后、进行无菌技术和侵入性操作 前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、 排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒 剂进行手消毒。*Dr.HU Bijie23第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦 ，交换进行 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗六部洗手法六部洗手法*Dr.HU Bijie24肥皂含菌浓度：3103-4个/g肥皂含菌浓度：1104-5个/g肥皂含菌浓度：1106-7个/g洗手 已经属于过去的行为了 (手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是 卫生保健的标准酒精擦手的优点酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快所用时间少，作用快 不需要水和毛巾不需要水和毛巾2007年上海市速干手消毒液消耗量 （ml/天.床）排名前10位的医院排名后10位的医院国外文献报告：2475ml/d.床推行科学的监测方法，提高医务人员手卫生 依从性：2009年皂液和快速手消毒液用量类类型部门门平均数百分位数25%50%90%皂液ICU37.6422.9033.9564.12病区8.636.468.5712.06 快速手消毒 液ICU18.0710.2718.6226.83病区3.951.353.438.51*28国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床常规项目(3)为什么仅仅执行手卫生，不能有效控制多重 耐药菌？上海市19所医院ICU环境采样（二）严格实施隔离措施 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施 。医务人员实施冲洗伤口、经口鼻吸痰、气 管插管等有分泌物喷溅的诊疗护理操作时， 应当使用口罩；有可能接触多重耐药菌感染 患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血 液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时 ，应当使用手套，必要时使用隔离衣，完成 诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离 衣。 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定 植患者，应当在标准预防的基础上，实施接 触隔离措施,预防多重耐药菌传播。1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药 菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不 宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插 管、深静脉置管、有开放伤口或者免疫功能 低下患者安置在同一房间。患者转诊之前应 当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。 2. 相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压 计、体温表、输液架等应当专人专用，轮椅 、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医 疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭 消毒。 3. 实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗 护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染 患者或定植患者安排在最后进行。*Dr.HU Bijie32哪些病原体感染需要隔离？ 耐药菌 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？ 传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV？耐药菌危害严 重，我国必须 制订政策，进 行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识（三）遵守无菌操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程， 特别是在实施各种侵入性操作（静脉置管、 气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流 管等）时，应当严格执行无菌操作和标准操 作规程，避免污染，有效预防导管相关的血 流感染、呼吸机相关性肺炎、尿管所致尿路 感染、手术部位感染等常见医院感染。口腔卫生用具*Dr.HU Bijie35中山医院干预措施对VAP发病率的影响 （2004.102009.12）呼吸机相关肺炎减 少了，BSI呢？*Dr.