多胎妊娠多胎妊娠Multiple PregnancyMultiple Pregnancy 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿 其中以双胎妊娠最多见其中以双胎妊娠最多见 定定 义义多胎妊娠多胎妊娠 multiple pregnancy multiple pregnancy ： 分类及特点分类及特点单卵双胎单卵双胎 monozygotic twins monozygotic twins 双卵双胎双卵双胎 dizygotic twins dizygotic twins 单卵双胎单卵双胎 monozygotic twins monozygotic twins 定义定义：由一个受精卵分裂形成的双胎，约占双胎妊娠的：由一个受精卵分裂形成的双胎，约占双胎妊娠的3030 遗传基因相同遗传基因相同：性别、血型及其他表型：性别、血型及其他表型完全相同完全相同 发生率发生率：在全世界各地：在全世界各地相仿相仿，约为每，约为每250250次分娩中发生次分娩中发生1 1例例 形成原因形成原因：不明：不明单卵双胎的类型单卵双胎的类型受精后受精后3 3天内分裂天内分裂双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎单卵双胎的类型单卵双胎的类型受精后受精后4-84-8天分裂天分裂双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎受精后受精后9-139-13天分裂天分裂单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎受精受精1313天后分裂天后分裂联体双胎联体双胎双卵双胎双卵双胎 dizygotic twins dizygotic twins 定义定义：由两个卵子分别受精形成的双胎，约占双胎妊娠的：由两个卵子分别受精形成的双胎，约占双胎妊娠的7070双卵双胎的胎盘胎膜示意图双卵双胎的胎盘胎膜示意图双卵双胎的特点双卵双胎的特点 遗传基因不完全相同遗传基因不完全相同：性别、血型相同或不同，其他表型不同性别、血型相同或不同，其他表型不同 发生率受多种因素影响发生率受多种因素影响pp种族种族（见附表）（见附表） pp遗传遗传母亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎母亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率发生率1/581/58父亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎父亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率发生率1/1161/116 pp营养营养身材高大者比矮小者双胎发生率高身材高大者比矮小者双胎发生率高25253030；第二次世界大战期间，欧洲广泛的营养不良，双卵双胎的发生率显著下降。第二次世界大战期间，欧洲广泛的营养不良，双卵双胎的发生率显著下降。19941994年有学者报道围孕期补充叶酸者多胎发生率增加。年有学者报道围孕期补充叶酸者多胎发生率增加。 pp辅助生育技术辅助生育技术几个国家的双胎妊娠发生率几个国家的双胎妊娠发生率 国家国家单卵双胎单卵双胎双卵双胎双卵双胎总数总数尼日利亚5.0049.0054.00美国黑人4.7011.1015.80美国白人4.207.1011.30英格兰及威尔士3.508.1011.60日本3.001.304.30双胎的鉴别双胎的鉴别 单卵双胎的并发症明显单卵双胎的并发症明显高于高于双卵双胎双卵双胎 鉴别双胎的类型，有利于孕期及分娩期提高对并发症的警惕，便于鉴别双胎的类型，有利于孕期及分娩期提高对并发症的警惕，便于早期诊断早期诊断 从远期考虑，有利于必要时单卵双胎之间器官移植从远期考虑，有利于必要时单卵双胎之间器官移植孕期鉴别双胎类型孕期鉴别双胎类型B B超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤（孕超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤（孕1616周前）周前）孕孕7 78 8周周：两个孕囊内各有一胚芽两个孕囊内各有一胚芽 双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎孕孕8 8周以上周以上：两个胎盘：两个胎盘 双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎一个胎盘一个胎盘 异性为双绒毛膜双胎异性为双绒毛膜双胎同性别同性别 羊膜羊膜囊囊间隔厚度间隔厚度2 mm2 mm，双羊膜单绒毛膜双胎，双羊膜单绒毛膜双胎羊膜羊膜囊囊间隔厚度间隔厚度2 mm2 mm，双羊膜双绒毛膜双胎，双羊膜双绒毛膜双胎双胎峰：两个胎盘融合处形成的三角形（人字形）结构双胎峰：两个胎盘融合处形成的三角形（人字形）结构双羊膜双绒毛膜双胎双羊膜双绒毛膜双胎如图所示如图所示：孕：孕1212周的单绒毛膜（左）及双绒毛膜（右）双胞胎声像图周的单绒毛膜（左）及双绒毛膜（右）双胞胎声像图 留意在两种妊娠中，均出现单一胎盘。留意在两种妊娠中，均出现单一胎盘。 但在双绒毛膜妊娠中，胎盘组织伸延至双胞胎间隔膜底部，形成但在双绒毛膜妊娠中，胎盘组织伸延至双胞胎间隔膜底部，形成“人人”字状字状产后鉴别双胎类型产后鉴别双胎类型 性别不同性别不同 双卵双卵双胎双胎 单羊膜囊双胎或羊膜囊间隔仅为两层羊膜无绒毛膜单羊膜囊双胎或羊膜囊间隔仅为两层羊膜无绒毛膜 单卵单卵双胎双胎 羊膜囊间隔有羊膜及绒毛膜，性别相同者羊膜囊间隔有羊膜及绒毛膜，性别相同者不能区分不能区分双胎类型，需要新生儿及以后查血型、指纹、基因等双胎类型，需要新生儿及以后查血型、指纹、基因等诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 产科检查产科检查 辅助检查辅助检查病史及临床表现病史及临床表现家族史家族史 孕前用促排卵药孕前用促排卵药 辅助生育技术辅助生育技术 早孕反应较重早孕反应较重 中期妊娠后腹部增大快中期妊娠后腹部增大快体重增加过多体重增加过多 胎动频繁胎动频繁产科检查产科检查 子宫比孕周大；但胎头较小，与子宫大小不成比例；子宫比孕周大；但胎头较小，与子宫大小不成比例； 孕中晚期腹部触及多个小肢体，或三个以上胎极孕中晚期腹部触及多个小肢体，或三个以上胎极 在不同部位听到两个频率不同的胎心音：在不同部位听到两个频率不同的胎心音：同时计数同时计数1 1分钟，胎心率相差分钟，胎心率相差1010次以上，或两胎心音之间隔有无音区次以上，或两胎心音之间隔有无音区. .辅助检查辅助检查B B超检查超检查： 孕孕6-76-7周周: : 两个妊娠囊两个妊娠囊 孕孕9 9周周: : 两个原始心管搏动两个原始心管搏动 孕孕1313周后周后: : 两个胎头光环及各自拥有的脊柱，躯干，肢体等。两个胎头光环及各自拥有的脊柱，躯干，肢体等。TIPS: BTIPS: B超鉴别双胎类型超鉴别双胎类型孕妇并发症孕妇并发症围生儿围生儿并发症并发症单绒毛膜双胎的特有单绒毛膜双胎的特有并发症并发症并发症并发症双胎胎头碰撞双胎胎头碰撞双胎胎头交锁双胎胎头交锁孕妇并发症孕妇并发症围生儿并发症围生儿并发症并发症并发症单绒毛膜双胎的特有并发症单绒毛膜双胎的特有并发症1.1.双胎输血综合征双胎输血综合征 twin-twin transfusion syndrome,TTTs2. 2. 双胎贫血红细胞增多序列症双胎贫血红细胞增多序列症 twin anemia-potycythemia sequence，TAPS3. 3. 选择性胎儿生长受限选择性胎儿生长受限 selective fetal growth restriction，sFGR4.4.一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）twin reversed arterial perfusion sequence,TRAPS5.5.单绒毛膜单羊膜囊双胎单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带脐带缠绕和打结缠绕和打结双胎输血综合征双胎输血综合征 TTTSTTTSTTTS TTTS 是单绒毛膜双胎妊娠的并发症。通过胎盘间的动静脉吻合支，是单绒毛膜双胎妊娠的并发症。通过胎盘间的动静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，发生贫血、生长迟缓血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，发生贫血、生长迟缓；另一个胎儿成为受血儿，发生生长过快，心力衰竭。最终；另一个胎儿成为受血儿，发生生长过快，心力衰竭。最终2 2个胎儿均可死个胎儿均可死亡。亡。TTTSTTTS产前诊断产前诊断1.1.单绒毛膜性双胎单绒毛膜性双胎2.2.大胎儿羊水过多；小胎儿羊水过少，或贴附儿（大胎儿羊水过多；小胎儿羊水过少，或贴附儿（stuck twinstuck twin）TTTSTTTS的的 Quintero Quintero 分期分期分期临床表现I 羊水过多/羊水过少，供血胎膀胱可见II羊水过多/羊水过少，供血胎膀胱不可见III供血胎膀胱不可见，且任何一个胎儿出现异常多普勒血流（脐动 脉舒张末期峰缺如或逆向，静脉导管逆流或脐静脉搏动）IV出现胎儿水肿V 胎儿死亡（一个或两个） TTTSTTTS处理处理中期妊娠中期妊娠:治疗 TTTS 最常用的 3 种治疗方法:晚期妊娠晚期妊娠: 终止妊娠 羊膜腔穿刺放羊水,减少羊水 胎儿镜下激光凝固吻合血管法 羊膜中隔穿孔术孕妇并发症孕妇并发症围生儿并发症围生儿并发症并发症并发症一种特殊类型的慢性双胎输血，胎胎之间血红蛋白差别很大但无羊水量的明显差异，一胎贫血且网织红细胞明显增高，而另一胎红细胞增多症。双胎贫血红细胞增多序列症双胎贫血红细胞增多序列症 TAPS TAPS孕妇并发症孕妇并发症围生儿并发症围生儿并发症并发症并发症单绒毛膜双羊膜囊双胎共用一个胎盘，小的（直径1.5 MoM，而在受血者1.5MoM和受血者1.7 MoM和受血80 gL，和至少符合下面一条：(1)胎胎间网织红细胞比率增高17；(2)生后胎盘注射彩色染料检查有小的(直径80 gL： 2期：110 gL； 3期：140 gL； 4期170 gL； 5期：200 gL。TAPS生后诊断标准：急性发生的TTTS，或由于第一娩出后的急性胎盘一胎儿输血也可以出现两胎间明显的血红蛋白差异，但由于血液丢失是快速的，机体来不及代偿，所以贫血胎儿的网织红细胞是不增加的，常有心率呼吸增快及低血压等失血性休克的表现。TAPS鉴别诊断 :孕妇并发症孕妇并发症围生儿并发症围生儿并发症并发症并发症1.胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术2.宫内输血3.选择性灭胎术TAPS宫内治疗：选择性胎儿生长受限选择性胎儿生长受限,sFGR,sFGR单绒毛膜性双胎，其中一个胎儿的超声检查估测体重(estimatedfetal weight，EFW)小于相应孕周的第十百分位。 sFGR 病理生理机制导致sFGR发生、影响其自然病程及转归的因素主要来源于两个方面。1.供应两胎儿的胎盘面积比例不均衡，此是导致sFGR的重要原因。2.不同类型胎盘血管吻合的存在，是造成sFGR自然病程及转归呈现多样性的重要因素，也是影响sFGR预后最关键的因素。 sFGR诊断1.绒毛膜性的判断:单绒毛膜性双胎2.一个胎儿的超声检查估测体重小于相应孕周的第十百分位。 sFGR鉴别诊断1 .TTTS: 同样发生在单绒毛膜性双胎，但需要首先满足一个胎儿(受血儿)羊水过多，另一个胎儿(失血儿)羊水过少,对于TTTS，两个胎儿体重是否有差异并不是诊断的必要条件。 2.单绒毛膜性双胎一胎合并胎儿畸形：合并畸形的胎儿可以表现为FGR，甚至合并羊水过少. 3.双绒毛膜性双胎一胎合并FGR 。对于绒毛膜性不清的患者，临床咨询及处理较为困难 。sFGR分型根据多普勒