儿童哮喘的联合治疗儿童哮喘的联合治疗上海交通大学附属瑞金医院上海交通大学附属瑞金医院俞善昌 20072007. .1010. .1919张泓宇 男 9岁 2007.1.15 从南通来就诊主 诉: 间歇咳喘半年余.近半年来,每当奔跑/吃冷饮后出现阵咳/喘息共4次,咳/喘时去医院雾化吸入”普米克令舒+博利康尼溶液”36次就能缓解.既往史: 出生后半岁时,因发热咳嗽三天,气急喘息一天,住入当地医院, 诊为”毛支炎”治疗(不详)10天症状消失后出院. 2岁时,因”ARI”出现喘息2次,诊为”喘支炎”治疗2周后出院.未给任何”抗喘药”带回治疗.平素喜揉眼,挖鼻,时有清喉音. 4岁后哮喘反复发作,用必可酮/万托灵气雾剂吸入治疗有效,半年后自动停止吸药,每当奔跑时仍有咳嗽,但未喘. 6岁入学后上体育课就会阵咳/喘息,延医给吸入”普米克-都保奥克斯-都保咳/喘很快缓解,吸入1年后又自动停止吸药,改服中药,但在季节转换或吹冷空调时又晨咳/夜咳,但未喘.诊断为咳嗽变异型哮喘病 例 讨 论过敏史: 患儿1岁内有”湿疹”史.2岁后当地医生曾诊为”过 敏性 鼻炎”，其母有”过敏性鼻炎”史查 体: 一般情况好,身高129cm,体重28.5kg,黑眼圈(+),两肺满布哮呜音辅 检:1. 肺功能：FEV1 68.2%, PEF 52.4%2. 可逆试验：吸入万托林15min后,两肺哮呜音明显减少,FEV1 185 %, PEF 88.0%3. 过敏原试验：屋尘蹒+,粉尘蹒+,猫+.4. cACT测 试：儿童哮喘控制测试: 17 (属未控制)5. 血检测：Eos 1.10x109/L, ECP 24.10ug/L6. X线胸 片：两肺过度充气,中,内侧带纹理增粗. 诊断: 支气管哮喘：未控制 治疗: 信必可都保：起始周 80/4.5ug, Tid, 吸入第 4周 80/4.5ug, Bid, 吸入至今12周 80/4.5ug, Bid, 吸入病 例 讨 论无 无 无无就诊时就诊时随 访 时4 周8 周12 周日间症状夜间症状喘,哮呜音喘止,咳轻无无憋醒无无无FEV168.2%69.5%83.4%85.4%PEF52.4%75.6%93.2%96.4%cACT17 20 23 23 救急用药急性加重 无 无 无 无评 估 未控制 部分控制 部分控制 部分控制维持达到控制治疗信必可 都保 80/4.5ugBid 吸入不 良 反 应无 无 无 无信必可 都保 80/4.5ugBid 吸入信必可 都保 80/4.5ugBid 吸入信必可 都保 80/4.5ugBid 吸入病 例 讨 论问题1:治疗毛细支气管炎是否需要用吸入激素进行早期干预？1.是2.否病 例 讨 论 毛支炎: 及早吸入激素有好处RSV-RSV-毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响 平均年龄平均年龄 2.6 2.6 月月(0-5)(0-5)，2 2 年随访结果年随访结果37%18%12%到23岁时发生哮喘对症治疗布地奈德 500g x3/天,7天布地奈德500g x2/天, 2月%问题2:哮喘性支气管炎2次能否诊断为哮喘？1.能 2.不能病 例 讨 论q哮喘的发病开始于儿童 婴儿喘息3次可确诊婴儿哮喘 - 早诊断早诊断q婴儿哮喘病变轻,尚处于 功能性改变(可逆)阶段, 早治疗比晚治疗预后更好 - 早治疗早治疗q婴儿哮喘急性期不及时 治疗,可使炎症更趋明显 ,发展成结构性改变(不 可逆)阶段或气道重塑 - - 早预防早预防 喘支炎: GINA主张”抓三早”问题3:支气管哮喘是否应该按照GINA进行规范化治疗？1.是2.否病 例 讨 论布地奈德布地奈德酯化酯化作用作用的的结果结果延长局部 作用时间 可以一天一次 哮喘哮喘: : GINA GINA治疗原则治疗原则: :长期长期, ,持续持续, ,规范规范, ,个体化个体化提高气道的 选择性 增强疗效， 减少副作用1. 2 agonist 分类法q微动力学弥散理论Anderson., Life Sci 1993亲水的生物相细胞膜上的2受体沙丁胺醇沙丁胺醇 高亲水性 作用时间短 快速起作用福莫特罗福莫特罗 中度亲脂性 作用时间长 快速起作用沙美特罗 高亲脂性 作用时间长 起效慢亲脂的生物相 亲水/亲脂的双相 哮喘哮喘: : GINA GINA治疗原则治疗原则: :长期长期, ,持续持续, ,规范规范, ,个体化个体化问题4:咳嗽变异型哮喘是否要按哮喘来治疗？1.是 2.否病 例 讨 论儿童哮喘的联合治疗儿童哮喘的联合治疗第四章.哮喘管理和预防 第三节.哮喘的评估，治疗和监测 达到控制的治疗级别/第三级： 缓解药加一到两种控制药（60页）如果一种联合吸入装置中含有 福莫特罗和布地奈德，则可以 同时用于哮喘的维持和缓解治疗， 已证实可以减少成人和青少年哮喘 的急性发作并提高哮喘的控制率， 并且使用的药物剂量相对较低。 （A级证据）GINA 2006, page 60皮质激素与皮质激素与 2 2受体激动剂的相互作用受体激动剂的相互作用糖皮质激素受体2-肾上腺能受体2受体激动剂支气管舒张皮质激素抗气道炎症Replaced by 哮喘哮喘: : GINAGINA治疗原则治疗原则: :长期长期, ,持续持续, ,规范规范, ,个体化个体化布地奈德 -福莫特罗控制剂 布地奈德抗炎效应控制剂 福莫特罗 持续支气管舒张效应按需使用 福莫特罗 快速起效的症状缓解效应 数分钟按需使用 布地奈德 快速起效的抗炎效应 1-2 小时信必可单剂吸入治疗哮喘治疗的进展每天使用的药物 (维持或缓解)ICS + LABA + + prnprn SABA SABA固定剂量布地奈德-福莫特罗 + + prnprn 布地奈德布地奈德- -F F福莫特罗福莫特罗传统方法信必可SMART布地奈德-福莫特罗SABAGibson et al.ERJ 2005 CVA: 咳嗽变异型哮喘的本质,还是哮喘应按哮喘治疗信必可维持缓解治疗可减少 哮喘患儿急性发作次数Individual patients with exacerbations requiring medical intervention0Symbicort + SABA = 330 events280200120403691215192327313539434751554 x BUD + SABA = 294 eventsWeeks since randomisation028020012040369121519232731353943475155Symbicort SIT = 160 events 036912151923273135394347515528020012040reduction vs both groups; p0.001 一个装置-都保 -二种药物-三种效能布地奈德福莫特罗快速缓解长久抗炎完全控制以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗目标06-GINA哮喘管理强调必须围绕 哮喘临床控制这一新目标展开,起始/调整治疗时,原则上以病人的哮喘控制水平为基础的一个连续循环过程,有三个环节 (见图)小结: 毛支炎: 及早吸入激素有好处 喘支炎: GINA主张”抓三早” 哮喘: GINA治疗原则:长期,持续,规范,个体化（ICS+LABA ） C V A: 咳嗽变异型哮喘的本质,还是哮喘 应按哮喘治疗.病 例 讨 论