临 床 疼 痛 疾 病 的 药 物 治 疗临床疼痛诊疗病例分享十堰市人民医院 疼痛科 夏 峰 头 痛颈源性？偏头痛？其他性质？腰背疼痛：腰背疼痛：腰肌劳损？腰椎间盘突出？其他？带状疱疹带状疱疹：典型的神经病理性疼痛典型的神经病理性疼痛病例一：女性，24岁，未婚，主诉（患者父 母代诉）精神、性格异常、注意力不能 集中、记忆力减退伴头痛、头颈沉重4 年。外院（西安）诊断为“抑郁症”，口 服抗抑郁药治疗3年，早期症状缓解， 近一年上述症状加重，头痛明显，以双 侧颞部为主。 检查：检查：1.颈椎及椎间隙压痛，C3-4，4-5明显；C2、3横突压 痛伴颞部反应，头痛减轻。2.颈椎MRI：C3-4，4-5椎间盘突出。 诊断：诊断：1.颈椎间盘突出症2.颈源性头痛 治疗：治疗：1.非甾体抗炎镇痛药+中成药2.颈椎椎管内神经阻滞术（1次/周）,4次痊愈病例二：腰背疼痛 患者男性，45岁，腰疼反复半年，不伴下肢疼痛、乏力。久坐 及劳累后明显，休息自行缓解。腰椎棘突和椎间隙无压痛，双 侧竖棘肌略紧张，无压痛；直腿抬高试验及加强试验 阴性；椎关节压痛明显；腰椎CT未见椎间盘突出。诊断：诊断：椎关节紊乱综合征治疗：治疗：1.腰椎关节穿刺注射治疗2.腰椎保护，限制运动3.口服塞来昔布+草乌甲素片4.平卧休息病例三： 胸部平片、颈胸椎MRI未见异常。病史、症状、体征明确。诊断：胸背部带状疱疹 治疗：1.口服、外用抗病毒2.口服氨酚羟考酮镇痛3.口服加巴喷丁4.胸椎3-4椎间隙穿刺置管，椎管内连续神经阻滞治疗、神经营养、神经保护治疗 小小 结结1.明确诊断，是首要原则2.根据诊断选择不同类型的治疗药物，确保安全有效3.全面的综合治疗：多模式互补镇痛，利用药物之间的相多模式互补镇痛，利用药物之间的相 加和协同作用，达到充分镇痛效果，同时降低每一种药物的剂加和协同作用，达到充分镇痛效果，同时降低每一种药物的剂 量和副作用。量和副作用。4.病因治疗和对症治疗相结合，病因治疗为主，对症 治疗为辅临床疼痛治疗常用药物种类临床疼痛治疗常用药物种类一、传统镇痛药物：一、传统镇痛药物： 1 1、非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药 （ 非选择性非选择性NSAIDNSAIDs s 和选择性和选择性COX-2COX-2抑制剂）抑制剂） 2 2、阿片类镇痛药阿片类镇痛药（ 吗啡为代表）吗啡为代表） 二、非传统性镇痛药：二、非传统性镇痛药： 1 1、抗癫痫药（卡马西平、抗癫痫药（卡马西平、加巴喷丁加巴喷丁） 2 2、抗抑郁药、抗抑郁药 （多虑平（多虑平 、百忧解）、百忧解） 3 3、糖皮质激素糖皮质激素（得宝松、曲安奈德）（得宝松、曲安奈德） 4 4、其他：曲马多、其他：曲马多、氯胺酮等氯胺酮等 三、复合制剂或新剂型：三、复合制剂或新剂型： 1 1、NSAIDNSAIDS S+ +阿片类：氨酚羟考酮；氨酚曲马多阿片类：氨酚羟考酮；氨酚曲马多 2 2、缓释（控释）剂型：吗啡缓释片、缓释（控释）剂型：吗啡缓释片 3 3、透皮贴剂：多瑞吉；吡罗昔康贴片、透皮贴剂：多瑞吉；吡罗昔康贴片 4 4、鼻喷剂：酒石酸布托啡诺鼻喷剂、鼻喷剂：酒石酸布托啡诺鼻喷剂 镇痛药物如何选择？ 一.因病施药： 腰背痛、肌肉、骨关节痛、头痛、炎性疼痛，选择NSAIDS弱阿片类，外用口服 神经病理性疼痛，选择加巴喷丁、氨酚羟考酮 癌性疼痛，以阿片类为主联合用药 二.阶梯用药：三.标本兼治：镇痛治疗为“标”，病因治疗为“本 ” 如：三叉神经痛、带状疱疹疼痛、颈源性疼痛非甾体类 辅助镇痛药弱阿片类 辅助镇痛药强阿片类 辅助镇痛药临床常用代表性镇痛药物分析 一.非甾体类抗炎镇痛药： 1.最早的NSAIDS水杨酸（1860年）阿司匹林（1899年），逐渐发展到 现在百余种药物。解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板凝聚，主要 用于炎症、发热、疼痛的对症治疗。 2.作用机制：生理刺激炎症刺激细胞膜AA释放COX1COX2TXA2、PGE2血小 板，内皮细胞、胃、肾PGE2 、PGI2、PGE1细胞生理功能炎 症NSAIDSNSAIDS抗炎、镇痛、抗凝、副作用抗炎、镇痛3.临床常见NSAIDS:阿司匹林（特异性抑制COX1）对乙酰氨基酚(不抑制外周COX)，应用更广泛双氯芬酸钠；布洛芬(抑制COX1 COX2)氯罗昔康、吡罗昔康（平衡抑制COX1、COX2）赛来昔布（西乐葆，特异性抑制COX2） 4. NSAIDS在临床疼痛治疗中的应用：（1）各种类型的轻中度疼痛（2）癌性疼痛三阶梯治疗的首选药物 5. NSAIDS用于疼痛治疗的注意事项：（1）正确诊断，严格掌握适应证（2）避免不必要的大剂量长期应用，同时应避免重复用药（3）有溃疡病、高血压、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血 钾、高血钠或应用利尿剂、糖皮质激素、氨基糖甙类抗生素等患者，应 慎用或避免使用NSAIDS类药物二.阿片及其衍生物类镇痛药：1.阿片受体及其功能：受 体亚亚 型位置功能、作用 1, 2 大 脑脑镇镇痛；抗抑郁 ；成瘾瘾性1 , 2, 3 大脑脑、脊髓、胶质质脊髓镇镇痛、镇镇静、缩缩瞳 抑制抗利尿激素分泌1, 2, 3 大脑脑、脊髓 胶质细质细 胞、 肠肠道1: 脊髓镇镇痛 ，躯体依赖赖 2:呼吸抑制 ；缩缩瞳；欣快 感；抑制胃肠肠蠕动动；躯体依赖赖 孤啡肽肽受 体孤啡肽肽受体 1大脑脑、脊髓 焦虑虑、抑郁、食欲、 抗受体 激动剂动剂 （耐受 ）2. 阿片类镇痛药的用药原则：（1）慢性疼痛长期治疗尽量选用控缓释剂型，速释剂型只适用于急性疼 痛短期治疗。（2）根据病因、症状和疾病类型、疼痛评估制定个体化治疗计划。（3）按时用药，辅助用药防治并发症。（4）联合用药（多模式镇痛），遵循最少副作用和最大程度镇痛原则。3.临床常用阿片类镇痛药及用药途径：（1）口服：吗啡缓释（控释）片、氨酚羟考酮、Targin（纳洛酮/羟考 酮合剂）（2）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、芬太尼粘膜贴剂（3）注射剂鞘内用药或硬膜外用药4.阿片类镇痛药副作用和并发症及其防治 （1）恶心、呕吐：防治：改变用药途径（鞘内或硬膜外）；抗吐（DXM、格拉斯琼） （2）呼吸抑制：防治：减低剂量；适量使用阿片受体拮抗；联合应用NSAIDS （3）便秘：防治：饮食调整；口服阿片受体拮抗剂 （4）皮肤瘙痒：防治：抗组胺；口服阿片受体拮抗剂 （5）耐受和成瘾性：防治：剂量控制，药量不超过镇痛需要剂量；规律用药 （6）免疫抑制（抑制T细胞、NK细胞和B细胞）：防治：多模式镇痛；尽可能避免长期应用阿片受体激动剂5.5.阿片镇痛药禁忌证阿片镇痛药禁忌证（1 1）缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤）缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤（2 2）麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性便秘）麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性便秘（3 3）慢性阻塞性呼吸道疾病、肺心病、哮喘）慢性阻塞性呼吸道疾病、肺心病、哮喘（4 4）已知过敏）已知过敏 （5 5）中重度肝功、肾功能障碍）中重度肝功、肾功能障碍（6 6）服用单胺氧化酶抑制剂，或停药时间）服用单胺氧化酶抑制剂，或停药时间22周周（7 7）孕妇或哺乳期妇女禁用）孕妇或哺乳期妇女禁用三三. .抗癫痫药在临床疼痛治疗中的应用抗癫痫药在临床疼痛治疗中的应用 1.1.神经病理性疼痛与癫痫：神经病理性疼痛与癫痫：神经病理性疼痛模型研究证实，中枢或外周神经受损或功能障碍，导致神经神经病理性疼痛模型研究证实，中枢或外周神经受损或功能障碍，导致神经 或神经元反应性异常增高和自发放电，这种病理生理和生物化学机制与癫痫相似或神经元反应性异常增高和自发放电，这种病理生理和生物化学机制与癫痫相似 。也有观点认为，神经病理性疼痛就是。也有观点认为，神经病理性疼痛就是“ “外周性癫痫外周性癫痫” ”。这也是抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的作用机制。 2.2.抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的用药策略抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的用药策略 疼痛疾病一线线用药药二线线用药药三线线用药药三叉神经经痛卡马西平加巴喷丁/奥卡西平苯妥英钠/托吡酯疱疹后神经经痛加巴喷丁卡马西平/奥卡西平丙戊酸钠糖尿病性神经经痛普瑞巴林加巴喷丁苯妥英钠中枢痛卡马西平加巴喷丁苯妥英钠神经经根病加巴喷丁奥卡西平丙戊酸钠偏头头痛丙戊酸钠加巴喷丁/左乙拉西坦托吡酯注：为已被FDA批准用于本病四.抗抑郁药慢性疼痛性疾病与抑郁症状的关系：原发疾病抑郁情绪精神异常 免疫下降疼痛躯体运动 功能下降躯体感 觉减弱曲 马 多 1.人工合成的中枢镇痛药，非管制药品。 2.多途径镇痛机制： （1）阿片受体机制 （2）抑制NE、5-HT重摄取 3.临床广泛用于各种疼痛的镇痛，特异性 和针对性差，有滥用趋势。 4.不良反应和副作用多，但都不严重。5.常见不良反应和副作用：（1） 恶心、呕吐； （2） 出汗、口干、眩晕、嗜睡、昏迷； （3） 心悸、心动过速、体位性低血压； （4） 依赖性五.其他镇痛药（5 5）过量的典型症状：意识紊乱、昏迷、惊厥、低血压、心动过速、瞳孔扩大或过量的典型症状：意识紊乱、昏迷、惊厥、低血压、心动过速、瞳孔扩大或 缩小、呼吸抑制甚至呼吸骤停。缩小、呼吸抑制甚至呼吸骤停。镇痛药与临床医生一、认识决定行为，行为决定结果二、行医如行伍，知己知彼，方能应对自如谢谢谢谢！