济南市民族医院郭文璐背 景 资 料 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难 点J-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问 题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现 了无药可用的细菌感染 中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界 前列!J WHO的资料显示 我国住院患者的抗生素使用率高达80 广谱抗生素和联合使用的占58远远高于30的国际水平, 造成细菌耐药性的快 速上升及播散严酷的现状！ 国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗菌药物滥用抗菌药物ADRmultidrug resistance bacteria ! 抗微生物药物时代即将结束我们的悲哀！自己！老婆？儿子？孙子？朋友？同事？ 1. 中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；初级医疗保 健体系中30%60%患者使用了抗菌药 2. 由于抗菌治疗不合理导致的病死率甚至高出产ESBL (Extended- Spectrum -lactamases)菌症患者的病死率，后者约为30%80%。 3. MDR大多为条件致病菌 GNR占较大较例 ！如肺炎杆菌、大 肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、绿脓杆菌、不 动杆菌属、MRSA和MRSE；耐万古霉素肠球菌(VRE)，青霉素 耐药肺炎链球菌(PRSP). 4. 耐药细菌细胞内的耐药基因藉结合、转导和转化而在不同种革 兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，转移、扩散。广泛质 粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。 5. 只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力(selective pressure)而被 大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各 种感染的发生，所以 耐药菌及高频出现的MDR的发生和发展 是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。 6.抗菌药物的研制速度（周期约10年）远低于耐药细菌的发展速 度（约2年)道德层面 良心的需要n佛家禅语 抗菌药物如果滥用比毒品更恐怖！ 看破 放下 自在 随缘 念佛真诚 清净 平等 正觉 慈悲我院抗菌药物用药现状调查在病案室随机抽取10年1月至12年8月1日共115份清 洁手术病例（甲状腺，乳腺、腹股沟斜疝） 。资料统计分析如下n平均住院时间17.218天，平均抗菌素应用时间 9.031天、抗菌药物使用率98.3%.入院用到出 院者占56%（平均时间7.125天）。联合用药 率59.37%（头霉素类+硝基咪唑类占18.18%头 霉素+青霉素1例，四代头孢+硝基咪唑类21% ，四代单用4%，三代头孢+硝基咪唑类 18.75%一二代头孢38.07。每日单次用药者占 97.39% 术后用药者占100%。静脉用药者 100%。我院抗菌药物用药现状调查随机抽取其他病例典型的举例 1.电弧灼伤患者：氨曲南2.0克 一个月（崩溃！） 体温单体温曲线无发热 2.脑震荡 头孢哌酮舒巴坦钠 3天 3.脑梗、风心瓣膜病、心功能级 头孢他啶8天 4.蛛网膜下腔出血：头孢他啶+奥硝唑 6天 5.肺结核 INH+RFP+EMB+PZA+LMF?+Ceftazidime 病例中未发现是复治病人或是MDR-TB 体温 未见升高 6.脑出血术后：头孢他啶+奥硝唑 入院出院 21天抗菌药物临床管理的难点 抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想 通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受 的过程。 外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响 手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌 药。 医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药 物的影响因素之一。 不能否认我院临床医师对抗菌药物的药理特性、 临床微生物学，治疗学等知识构架不足造成的滥 用。现实的需要1.卫生部2011年9月发布了抗菌药物指导原则该 原则还不具有强制性，但是今年5月10日发布抗 菌药物临床应用管理办法，并已经于今年8月1日 正式执行，标志着中国的抗菌药物管理进入法制化 和强制干预的时期。 2.该办法的核心内容是抗菌药物的分级管理制度 和细菌动态监测与超常预警制度，规定以后把 这两项制度的执行和改进情况作为医院等级评审中 的重中之重，实行一票否决制。对我们全院医务人 员来说合理应用抗菌药物已经没有了退路。 3.规定医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应 用管理的第一责任人 4.抗菌药物管理差的临床科室负责人的谈话诫勉制度抗菌药物的分级管理制度 n抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊 使用三级。高级专业技术职务的医师，授予 特殊使用级抗菌药物处方权 中级以上的医师 ，授予限制使用级抗菌药物处方权; 初级专业 的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权 。n医师经本机构培训并考核合格后，方可获得 相应的处方权。n药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药 物调剂资格。n要有视频及试题答卷等资料作为档案留置证 据分级药物目录卫生部抗菌药物目录征求意见稿2011年9月5日公布甘肃省的抗菌药物目录参照卫生部一字没变要求各级医院在今年8月份之前在他们的目录里面挑 出50种分级后并上报卫生厅 要求：，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢 菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个 品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药 物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口 服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类 抗菌药物不超过5个品规。目录组织机构-抗菌药物管理工作组 （必须的）职责范围 1.在药事管理与药物治疗学委员会下 2.由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医 院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职 务任职资格的人员组成 3.审议本机构抗菌药物供应目录，对医务人员进行抗菌 药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训 4.对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测 ，定期分析、评估提出干预和改进措施; 5.医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种由抗菌药物管理 工作组审议 6.临床应用特殊使用级抗菌药物经抗菌药物管理工作组 指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权 医师开具处方抗菌药物分级的依据n1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效 ，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗 菌药物。n2.限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较在 疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格 等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的 抗菌药物，应控制使用。n3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临 床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致 严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其 疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少， 或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌 药物，应从严控制使用。现实的需要 处方权的取消n(一)抗菌药物考试不合格的;n(二)限制处方权（超常使用3次）后，仍出现超 常处方且无正当理由的;n(三)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重 后果的;n(四)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果 的;n(五)开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。n（六）药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌 药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常 处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌 药物调剂资格。抗菌药物相关指标控制力度 n住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患 者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗 菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强 度力争控制在每百人天40DDDs以下。 n口腔科患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊 患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者 抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用 强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 n儿科住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门 诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患 者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使 用强度力争控制在每百人天20DDDs以下。细菌动态监测与超常预警管理制度 n治疗性应用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关 标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物 的依据。未获结果前或严重感染，病情危重的情况下 ，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，先给予抗菌 药物经验治疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果， 应及时调整给药方案。 n接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验 样本送检率不低于50%（按个人/月统计）接受特殊使 用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率不低于 80%。 达不到该送检率/月的医师按超常处方论处 n细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细 菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应 应对措施 细菌动态监测微生物室的能力建设n我院妇产科聚集性切口感染后的思索？n送标本前有没有用广谱高效抗菌药（关于L型细菌 ）-送检不积极，思想有问题。n真菌能不能排除？郭朝亮、李一凡报告占医院同期 手术10%.白假丝酵母菌。 河北医学.2005、8、30.我 们能不能分离培养鉴定。n厌氧菌呢？人体正常菌群中厌氧菌占绝对优势，其 中肠道菌群中厌氧：非厌氧=1000:1大肠杆菌仅占 0.1%临床所见感染7080%由无芽孢厌氧菌引起。全 身各处均可发生、常用抗生素不敏感。普通培养阴 性。代表脆弱拟杆菌、核梭杆菌（G阴）、双歧杆 菌、迟钝杆菌、丙酸杆菌（G阳）肠球菌、消化道 链球菌（G阳）比例大的反而没做！n我院微生物检出阳性率低的原因？标本后？费用 ！目标监测刻不容缓n根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药 物 n开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机 制 (一)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌 药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人 员 (二)主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药 物，应当慎重经验用药;(三)主要目标细菌耐药 率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结 果选用; (四)主要目标细菌耐药率超过75%的抗 菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用 ，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢 复临床应用。; 定义管理办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体 、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微 生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗 结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病 的药物以及具有抗菌作用的中药制剂 抗菌药物应用的基本原则n预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选 非限制使用级抗菌药物 n严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原 菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选 用限制使用级抗菌药物。n特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。应用 特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证 ，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人 员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具 处方。n因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可 以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应 当详细记录用药指证，并应当于24小时内补 办越级使用抗菌药物的必要手续。抗菌药物应用的基本原则n一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物n二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物 费用问题？三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择 用药 药效（抗菌谱、抗菌活性）+药代n 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类 及抗菌药物特点制订n 1.给药品种：病原菌种类+药敏 2.给药途径：能口服不静脉 尽 量避免局部用药 3. 给药次数 t 短的多次 、t 长的一次给药 （重症感染除外）4.剂量 重症感染+不易到达部位 易大 尿路 易小 5.疗程 一般体温正常后7296小时，但败血症、感染性 心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性 链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长