临床护理路径在实践中的应用临床护理路径在实践中的应用内内 容容l l1 1、临床护理路径定义及实施意义、临床护理路径定义及实施意义l l2 2、临床护理路径的制定、临床护理路径的制定l l3 3、临床护理路径的应用现状、效果与评价、临床护理路径的应用现状、效果与评价l l临床护理路径推行的背景源于：临床护理路径推行的背景源于：l l当今健康照护系统追求的目标当今健康照护系统追求的目标l l-质量、费用、有效性质量、费用、有效性临床护理路径的起源临床护理路径的起源l l临床护理路径最早起源于工业生产管理，称为关键路临床护理路径最早起源于工业生产管理，称为关键路径法（径法（critical pathwaycritical pathway）具有控制成本与控制时间具有控制成本与控制时间的双重能力，是生产过程中管理各关键步骤的高效率的双重能力，是生产过程中管理各关键步骤的高效率工具。工具。临床护理路径的起源临床护理路径的起源l l临床护理路径最早临床护理路径最早19851985年美国新英格兰医疗中心、（年美国新英格兰医疗中心、（NewEnglandNewEngland Medical Center Medical Center）率先开始实施临床路径率先开始实施临床路径，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用涨的医疗费用 。医疗界医疗界照顾管理照顾管理Care ManagementCare Management产业界产业界质量促进理论质量促进理论Quality Improvement Quality Improvement TheoryTheory临床护理路径临床护理路径定义临床护理路径定义l ll l GiulianoGiulianoPoiriePoirie、19911991）临床护理路径临床护理路径“是一种照是一种照 护蓝图（护蓝图（care care maPmaP），），提供大部分病患可以接受的治疗过提供大部分病患可以接受的治疗过 程程”。l l2 2COffeyCOffey（19921992）临床护理路径为临床护理路径为“将关键性的医疗及将关键性的医疗及 护理过程依相对时间列表，以便在护理过程依相对时间列表，以便在DRGDRG规范的住院日达成规范的住院日达成 标准的治疗结果标准的治疗结果”。l l3. Ferguson 3. Ferguson （1993,Newell 19961993,Newell 1996）, ,zanderzander（19881988）临临 床护理路径是床护理路径是“个案管理的基本工具，是临床上患者照护个案管理的基本工具，是临床上患者照护 过程的指引过程的指引 l l4 4IbarraIbarra（19971997）临床护理路径是临床护理路径是“医疗专业人员对医疗专业人员对 特定患者群特定患者群的照顾活动，以最适当的介入顺序与时间顺的照顾活动，以最适当的介入顺序与时间顺 序表格化的过程序表格化的过程”。临床护理路径定义临床护理路径定义l l医疗团队内一组专业成员医疗团队内一组专业成员l l针对某种疾病或某种手术方法针对某种疾病或某种手术方法l l制定一套治疗模式制定一套治疗模式l l让病人由入院到出院让病人由入院到出院l l皆依此模式接受治疗皆依此模式接受治疗临床护理路径的目的临床护理路径的目的 l l发展一套最适当、最具成本效益的治疗模式发展一套最适当、最具成本效益的治疗模式l l医疗质量的维持与改善医疗质量的维持与改善l l减少医疗照护上不必要的差异减少医疗照护上不必要的差异l l促进医疗团队内成员的合作无间促进医疗团队内成员的合作无间l l强调持续性医疗照护强调持续性医疗照护l l医疗成本的控制医疗成本的控制l l医疗纠纷的预防医疗纠纷的预防l l病患满意度的提升病患满意度的提升临床护理路径的意义临床护理路径的意义1 1、加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；、加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；2 2、保证治疗项目精细化、标准化、程序化减少治疗过程的随、保证治疗项目精细化、标准化、程序化减少治疗过程的随意化；意化；3 3、提高医院资源的管理和利用；、提高医院资源的管理和利用；4 4、加强临床治疗的风险控制；缩短在院周期，减低费用；、加强临床治疗的风险控制；缩短在院周期，减低费用；5 5、为无相关经验人员提供教育机会；、为无相关经验人员提供教育机会；6 6、改善患者教育，提高患者及家属参与治疗过程的主动性。、改善患者教育，提高患者及家属参与治疗过程的主动性。l l临床护理路径是经一组人员，即通过大家的协调，订临床护理路径是经一组人员，即通过大家的协调，订出一个标准路径。出一个标准路径。要求大家都依此要求大家都依此标准路径来进行护理标准路径来进行护理，产生一种效果。再通过医院的质量控制组织，按照标准路产生一种效果。再通过医院的质量控制组织，按照标准路径审核效果，分析执行中所发生的异常情况，并不断持续径审核效果，分析执行中所发生的异常情况，并不断持续修正改进临床护理路径。由于标准修正改进临床护理路径。由于标准唯一，所唯一，所以以大家大家研讨研讨有有依据依据，共同完善标准，则医疗护理质量容易提升共同完善标准，则医疗护理质量容易提升。现行护理和临床护理路径的差异现行护理和临床护理路径的差异护士甲护士乙护士丙病 人护理方法护理方法护理方法医 院 质 控 组 织现行护理和临床护理路径的差异现行护理和临床护理路径的差异护士甲护士乙护士丙病 人临 床 路 径 方 案医 院 质 控 组 织临床护理路径的制定临床护理路径的制定l l临床护理路径的制定原则：临床护理路径的制定原则：l l1 1、针对一种疾病制定的治疗护理流程、针对一种疾病制定的治疗护理流程 。国际疾病分类码。国际疾病分类码 ICDICD，住院诊断关联群住院诊断关联群 - -DRGsDRGs 。l l2 2、是综合多学科医学知识的过程、是综合多学科医学知识的过程 l l3 3、设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果、设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限。，规定检查治疗的项目、顺序和时限。l l4 4、建立一套标准化诊疗护理模式，最终起到规范医疗行、建立一套标准化诊疗护理模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床护理路径制定的步骤临床护理路径制定的步骤l l1.1.寻求医院的支持及参与，达成共识。寻求医院的支持及参与，达成共识。l l2. 2. 确定适合标准化诊疗模式的疾病或症状。确定适合标准化诊疗模式的疾病或症状。l l3. 3. 成立发展临床路径的多学科团队并展开教育培训。成立发展临床路径的多学科团队并展开教育培训。l l4. 4. 决定临床路径的形式：流程图、表格法等。决定临床路径的形式：流程图、表格法等。l l5.5.记录目前的诊疗护理过程。记录目前的诊疗护理过程。临床护理路径制定的步骤临床护理路径制定的步骤l l6.6.研究目前针对该疾病或手术的相关医疗行为，收集最新研究目前针对该疾病或手术的相关医疗行为，收集最新临床指南及相关文献。临床指南及相关文献。l l7 7、制定特定诊断或手术的临床护理路径，通常包括、制定特定诊断或手术的临床护理路径，通常包括1010项项：医疗措施；医疗措施；检查和化验；检查和化验；评估；评估；活动；活动；治疗治疗和护理；和护理；饮食；饮食；宣教；宣教； 监测；监测；出院计划；出院计划；治治疗护理结果。疗护理结果。l l8 8 制定推行与管理临床护理路径的过程。制定推行与管理临床护理路径的过程。l l9 9 确认患者预后主要的衡量标准。确认患者预后主要的衡量标准。l l1010建立收集数据的程序。建立收集数据的程序。l l11. 11. 教育培训相关医生护士和其他临床人员教育培训相关医生护士和其他临床人员l l12. 12. 实施临床护理路径。实施临床护理路径。临床护理路径制定的步骤临床护理路径制定的步骤临床护理路径制定的步骤临床护理路径制定的步骤l l13.13.确定和分析实施临床护理路径的效果指标：确定和分析实施临床护理路径的效果指标：平均住平均住院天数；院天数；平均住院费用；平均住院费用；医疗护理质量：医疗护理质量：患者治疗患者治疗效果、并发症发生率、患者满意度等。效果、并发症发生率、患者满意度等。l l14.14.根据需要进行检查并修订临床护理路径：将路径实施根据需要进行检查并修订临床护理路径：将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。 临床护理路径建立与施行中须重视的问题临床护理路径建立与施行中须重视的问题 l l1.1.决定合理的最短住院日数。决定合理的最短住院日数。l l2.2.确立每日应执行的诊疗护理活动。确立每日应执行的诊疗护理活动。l l3.3.实施临床护理路径必须制定变异记录单。实施临床护理路径必须制定变异记录单。l l4.4.制定患者教育手册或患者版临床护理路径表。制定患者教育手册或患者版临床护理路径表。临床护理路径的变异临床护理路径的变异l l变异的概念：变异的概念：l l定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程。定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程。l l定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。l l简言之，变异是指病人的结果或工作人员的路径工作的实简言之，变异是指病人的结果或工作人员的路径工作的实施没有达到临床路径预期目标。施没有达到临床路径预期目标。变异的分类变异的分类 l l1 1、患者相关的变异、患者相关的变异 l l2 2、与医务人员相关的变异、与医务人员相关的变异l l3 3、与医院系统相关的变异、与医院系统相关的变异l l4 4、出院计划因素相关变异、出院计划因素相关变异变异分析与处理的实施变异分析与处理的实施 l l1 1、发现并记录病人的变异问题、发现并记录病人的变异问题 l l2 2、根据变异编码将变异分类，记录在变异记录单上、根据变异编码将变异分类，记录在变异记录单上 讨论、分析与处理变异讨论、分析与处理变异l l1 1、记录的变异，要让医务人员了解并思考变异原因，寻、记录的变异，要让医务人员了解并思考变异原因，寻找解决、修正变异的方法。找解决、修正变异的方法。l l2 2、对于复杂而特殊的变异，主管医生应组织会诊和讨论、对于复杂而特殊的变异，主管医生应组织会诊和讨论。l l3 3、对一般的变异，临床路径小组人员（包括医生护士检、对一般的变异，临床路径小组人员（包括医生护士检验等）应定期召开讨论会，探讨变异原因，选择有效的处验等）应定期召开讨论会，探讨变异原因，选择有效的处理措施理措施。讨论、分析与处理变异讨论、分析与处理变异l l4 4、病人出院后，讨论总结变异问题和原因，制定有效的、病人出院后，讨论总结变异问题和原因，制定有效的干预措施，防止再次发生，必要时修正临床路径表。干预措施，防止再次发生，必要时修正临床路径表。l l5 5、将讨论结果和病人的变异报告表一并上机存档。、将讨论结果和病人的变异报告表一并上机存档。 血液内科临床路径小组血液内科临床路径小组l l成员结构成员结构l l组长：科主任组长：科主任l l副组长副组长: :科副主任、护士长科副主任、护士长l l成员：医生（成员：医生（3 3人）、护士（人）、护士（3 3人）人）举例举例l l血液内科血液内科“特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）”临床护临床护 理路径单理路径单例例一：一：特发性血小板减少性紫癜临床路径表单医