第五节 温热类温病主要证治温热类温病发展过程的病理变化，主要反映了温 热性病邪（风热、温热、暑热、燥热病邪等）卫、 气、营、血的功能活动和营养物质的病理损害。卫气营血的辨证纲领：判断温热病的浅深轻重（卫轻，气营血逐渐重）分析疾病的发展和预后指导临床治疗一、卫分证治温热类温病卫分证发热，微恶寒，口微 渴为主 伴见证头痛，少汗，咳嗽，舌苔薄白， 舌边尖红，脉浮数 治疗大法解表透邪 忌用辛温发散之剂1.风热犯卫 【证候】发热，微恶风寒，头痛，无汗或 少汗，口微渴，微咳，咽喉红痛，舌边 尖红，苔薄白欠润，脉浮数。 【分析】 病机：邪袭肺卫，卫阳被遏，肺气失宣。 辨证要点：发热、微恶风寒、口微渴、咽 喉红痛、苔薄脉浮数。 【治法】 辛凉解表，宣肺泄热。 【方药】 银翘散，桑菊饮。银翘散加减法： （1）胸膈闷加藿香、郁金 （2）口渴甚加花粉 （3）项肿咽痛加马勃、元参 （4）衄血去荆、豉，加白茅根、侧柏炭 、栀子炭 （5）咳嗽甚加杏仁 （6）热渐入里加生地、麦冬 （7）热伤津液，小便短少加知母、黄芩 、栀子、麦冬、生地桑菊饮加减法：（1）气粗如喘加石膏、知母 （2）肺热甚加黄芩 （3）渴甚加花粉 （4）入营加元参、犀角 （5）入血去薄荷、芦根加麦冬、生地、 玉竹、丹皮注意点： （1）银翘散与桑菊饮比较：银翘散辛凉平剂，辛散透表力较强，偏治卫表症 状明显者（表热较重）发热恶寒，咽痛为主症者桑菊饮辛凉轻剂，解表之力较逊，偏重于宣肺止 咳以咳嗽为主症者吴鞠通：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者， 辛凉轻剂，桑菊饮主之” 。（2）掌握用药方法 吴鞠通说：“上忤为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大 出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入中 焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者 三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。”（3）临床应用临床报道银翘散对感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎 ；传染病如麻疹、流感、登革热、乙脑等取得可喜疗 效。 有人报道，以银翘散粗末治疗风热感冒1150例，每次服 1820g，以清水煎，每日3次。服药1天后热度普遍降 低，轻者可愈，重症退热时间稍长，平均退热时间为 2.7天，其他症状也迅速缓解。 银翘散适用麻疹初期（即疹前期），有报道，55例麻疹 患者用本方加减治疗，平均退热时间为7.00.24天，而 一般药物治疗101例，平均退热时间为8.40.22天。银 翘散不单退热快，而且使透疹过程顺利，其他症状缓 解消失也较快。2.燥热犯卫 【证候】发热，微恶风寒，头痛，少汗，干咳无痰或 少而粘，咳甚则声音嘶哑，咽干鼻燥，口微渴，舌 苔薄白而燥，右脉数大。 【分析】病机：燥热侵犯肺卫，肺卫失宣，津液受伤辨证要点：发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔 薄而燥。 【治法】辛凉甘润，清透肺卫 【方药】桑杏汤辛凉宣散在表燥热； 甘润生津润燥；（温者宜凉） （燥者宜润）透邪不伤津，润燥不碍表附：凉燥证候：发热恶寒，头痛，无汗，鼻塞，咽 干唇燥，咳嗽，吐稀痰，苔薄白欠润。 病机：凉燥之邪侵袭肺卫 治疗：辛开温润杏苏散注意点： （1）秋燥与风温初起的鉴别秋燥 风温 相同点 病变均在上焦肺卫，均可见肺卫表热证 发病季节 秋季 冬春 病邪 燥热病邪 风热病邪 证候特点 肺卫表热证 肺卫表热证津伤失润（咽干 津伤不明显（口微鼻燥，咳嗽少痰） 渴） 病情 较轻，传变较少 病情较重，传变较多 治法 辛凉甘润，轻透肺卫 辛凉解表，宣肺泄热 代表方桑杏汤 银翘散，桑菊饮燥干清窍证症见：发热，清窍干燥（口渴，耳鸣，目 赤，龈肿，咽痛），舌红苔薄黄而燥 病机：燥热病邪上干，扰及清窍，（病在 上焦肺，属气分最轻浅者） 治法：清宣气热，润燥利窍 方药：翘荷汤（2）与桑杏汤的比较桑杏汤 肺卫 肺卫失宣，肺津受伤辛凉甘润上焦翘荷汤 气分 化火上扰清窍清透燥热二、气分证治 风温、秋燥表邪不解 气分证（里热实证） 春温、暑温初起即见基本特征发热，不恶寒，口渴，苔黄 病位肺，胸膈，胃，肠，肝，胆，三焦等 治疗清泄里热（或用苦寒攻下）叶天士“到气才可清气”（一）邪热在肺 1.肺热壅盛【证候】身热，汗出，口渴，咳喘，咳痰不爽， 甚则气急鼻煽，胸痛， 舌红苔黄，脉数。 【分析】 病机：邪热壅盛，痰热阻肺，肺失宣降。 辨证要点：身热、咳喘、口渴、苔黄、脉数。 【治法】 清热宣肺平喘。 【方药】 麻杏石甘汤点击观看视频注意点： （1）麻黄、石膏治汗出机理 麻黄桂枝发汗力猛 麻黄石膏转为辛凉，作用主要在宣透肺热 ，而不在解表。发汗上行向外 麻黄二向性 （升降沉浮） 平喘利水下行向内不在发汗解表麻黄石膏主要宣肺定喘麻黄、石膏 不在清阳明之热石膏麻黄 主要泄肺中邪热（2）麻杏石甘汤与银翘散、桑菊饮作用的区别：银、桑 平、轻祛邪解表，肺经卫分辛凉剂，手太阴肺麻杏石甘汤 宣透宣透肺热，肺经气分附：（并发症） （1）肺热成痈症见：身热，汗出，咳吐腥臭黄痰，甚则 痰中带血，胸背疼痛，舌红苔黄腻，脉 滑数。 病机：肺热雍盛，痰热内结，阻滞气血， 痰热瘀血蕴蓄成痈 治法：清热化痰（痰热），逐痰排脓（瘀 血） 方药：苇茎汤合桔梗汤（2）暑热犯肺 症见：身热，头晕，心烦，咳痰（舌红苔黄，脉 数） 病机：暑热伤肺，肺失清肃，蒸迫清窍 治法：清暑宣肺，化痰止咳 方药：雷氏清宣金脏法 （3）临床应用：善治肺系病，如气管炎、支气管哮喘、肺炎 、百日咳、上呼吸道感染、鼻炎等同时还有用本方治疗热淋、夏季热、痔疮、 急性荨麻疹等报道。2.燥热伤肺【证候】发热，干咳无痰或少痰，甚则痰中带血 ，气逆而喘，胸满胁痛，鼻咽干燥，心烦口渴 ，少气乏力，舌边尖红赤，苔薄白燥或薄黄燥 ，脉数。 【分析】病机：燥热壅肺，损伤津气辨证要点：身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘 ，鼻咽干燥，脉数苔燥 【治法】清肺泄热，养阴润燥 【方药】清燥救肺汤加减法： 卫表尚有郁热加连翘、牛蒡子痰多者加瓜蒌、贝母痰中带血者加侧柏叶、白茅根、仙鹤草胸满胁痛甚者加丝瓜络、郁金、橘络注意点与桑杏汤比较： 清燥救肺汤 气分（无表证）燥热化火，津气受伤 病位肺 清肺润燥养阴津伤失润 桑杏汤 （咽干鼻燥， 肺卫（有表证）津伤较轻辛凉甘润咳嗽少痰）3.肺热腑实（多见于风温）【证候】身热（多为潮热），痰涎壅盛，喘促不 宁，腹满，便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大 。 【分析】 病机：痰热阻肺，肺失肃降，热结肠腑； 辨证要点：痰喘，潮热，便秘。 【治法】 宣肺化痰，泄热攻下。 【方药】 宣白承气汤吴氏：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐胃肠之结，此脏 腑合治法也”。因有宣肺通腑之效，故名宣白承气汤。肺热炽盛加黄芩、桑白皮、鱼腥草 加减法 痰涎壅盛加浙贝、葶苈子 胸闷甚者加郁金、枳壳注意点肺热腑实与肺燥肠闭相比较：肺热腑实 风温风热病邪：痰热阻肺，肺失 肃降，热结肠腑肺与大肠 肺燥肠闭 秋燥燥热病邪：燥热伤肺，肺不 布津，大肠乏液肺热腑实 肺燥肠闭 共同点 病位肺与大肠 病种 风温 秋燥 病邪 风热病邪 燥热病邪 病机 痰热阻肺，肺失肃降 燥热伤肺，肺不布津热结肠腑 大肠乏液辨证要点 痰喘，潮热，便秘 腹胀，便秘 治法 宣肺化痰，泄热攻下 肃肺化痰，润肠通便 方药 宣白承气汤 五仁橘皮汤4.肺热发疹【证候】身热，咳嗽，胸闷，肌肤红疹， 舌红（或绛），苔薄白或薄黄，脉数。 【分析】病机：风热郁肺，波及营络。辨证要点：肌肤红疹，发热，咳嗽。【治法】 宣肺泄热，凉营透疹。 【方药】 银翘散去淡豆豉，加细生地、丹 皮、大青叶，倍玄参方。注意点与麻疹鉴别麻疹以儿童多见，初起亦见肺卫见证，多 发于冬春季节。 但两眼发红、鼻塞流涕、眼泪汪汪较为明 显，发病后23日，口腔颊膜接近臼牙 处，可见麻疹粘膜斑，这是其特点。科氏斑麻疹病例麻疹病例（二）热在胸膈（可见于春温、风温） 【证候】身热不甚，心烦懊恼，坐卧不安；甚则身 热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安， 唇焦咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便 秘结，舌红苔黄，脉滑数。 【分析】 热郁胸膈：病机邪热入里，热扰胸膈辨证要点身热不甚，心烦懊恼热灼胸膈：病机邪热燔灼胸膈，肠腑失于通降 辨证要点热甚，烦躁，胸膈灼热如焚【治法】 清宣郁热或清泄膈热 【方药】 热郁胸膈栀子豉汤（清宣郁热）口渴加花粉加减法 呕逆加生姜、竹茹咳嗽加杏仁、枇杷叶、牛蒡子热灼胸膈凉膈散（清泄膈热）上中焦火毒炽盛加生石膏、知母、 加减法 黄连口渴、咽燥甚者加花粉、芦根附：痰热结胸 症见：身热面赤，心下痞，胸脘痞满，按之疼痛，或 便秘等 病机：痰热互结胸膈胃脘，气机失畅 治法：清热化痰开结 方药：小陷胸加枳实汤 注意点 （1）凉膈散证与热结腑实证辨证病位气分 相同点证候身热、烦渴、便秘凉上焦气分膈间病位 腑中焦气分胃肠凉膈热微兼腑实不同点 病机腑热结肠腑凉热甚、烦躁、胸膈 证候 灼热如焚腑腹满硬痛，脉沉实（2）热灼胸膈与热郁胸膈辨证相同点病位同在上焦、气分、胸膈栀热郁胸膈（无形邪热）病机凉热邪燔灼胸膈，微兼腑实不同点 栀身热不甚，心烦懊憹证候凉热甚、烦躁、胸膈灼热如焚（三）邪热犯胃（见于风温、春温、暑温） 【证候】壮热，不恶寒反恶热，面赤，多汗， 心烦，渴喜冷饮，舌红，苔黄而燥，脉洪大有 力。 【分析】病机：邪入气分，病变以胃为主；邪正剧争 ，热炽伤津。辨证要点：壮热、多汗、渴引、脉洪大。【治法】 清热保津 【方药】 白虎汤（辛凉重剂）石膏 辛寒清泄里热 白虎汤知母清热养阴 甘草，粳米养胃生津（粳米可用花粉代 ）兼肺热痰咳加杏仁、瓜蒌皮、银花、鱼 腥草（清肺化痰） 加减法 斑疹出血加生地（凉血养阴） 热盛动风加羚羊角、钩藤、菊花（凉肝 息风） 谵语加水牛角、连翘、竹叶卷心、莲子 心（泄热清心）附：（并发症） （1）热炽阴伤 症见：高热