禽流感诊疗与处理规范衢州市疾控中心 方春福主要内容n人禽流感诊疗方案（2005版修订版）人禽流感诊疗方案n人禽流行性感冒（以下称人禽流感）是由禽甲型流感 病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病n早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引 起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发 生H5N1型人禽流感 ,导致6人死亡，在世界范围内引 起了广泛关注。近年来，人们又先后获得了H9N2、 H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据，荷 兰、越南、泰国、柬埔寨、印尼及我国相继出现了人 禽流感病例。概述n尽管目前人禽流感只是在局部地区出现， 但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏 免疫力、人类感染H5N1型禽流感病毒后的 高病死率以及可能出现的病毒变异等，世 界卫生组织（WHO）认为该疾病可能是对 人类存在潜在威胁最大的疾病之一。 n当然全国疫情分布情况一、病原学n 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。 禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径80 120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链 RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶 （N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H 亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。 禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪 、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止，已 证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2 、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的 患者病情重，病死率高。 n禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均 敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、 稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅 速破坏其活性。 禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力 较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟 以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1 周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一 定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存 活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1 年以上。 n裸露的病毒在直射阳光下4048小时即 可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅 速破坏其活性。 二、流行病学 n （一）传染源 主要为患禽流感或携带禽流 感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的 自然传播中扮演了重要角色。 目前尚无人与人之间传播的确切证据。n（二）传播途径 经呼吸道传播，也可通过密 切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污 染的物品和水等被感染，直接接触病毒毒株也 可被感染。（n(三）易感人群 一般认为，人类对禽流感病毒 并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但在已 发现的H5N1感染病例中，13岁以下儿童所占 比例较高，病情较重。 （四）高危人群 从事家禽养殖业者及其同 地居住的家属、在发病前1周内到过家禽饲养 、销售及宰杀等场所者、接触禽流感病毒感染 材料的实验室工作人员、与禽流感患者有密切 接触的人员为高危人群。 三、临床特征n （一）临床表现 1、潜伏期 根据对H5N1亚型感染病 例的调查结果，潜伏期一般为17天， 通常为2-4天。 n2、临床症状 不同亚型的禽流感病毒感染人类 后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的 患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分 患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患 者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为 H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期 表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多 持续在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、 咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者 可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症 状。n重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几 乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现 急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器 功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种 并发症。可继发细菌感染，发生败血症。n 3、体征 重症患者可有肺部实变体征等。 n（二）胸部影像学检查 H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润 。胸部影像学检查可表现为肺内片状影 。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片 状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期 为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液 。n三）实验室检查 1、外周血象 白细胞总数一般不高或降低。 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并 有血小板降低。n2、病毒抗原及基因检测 取患者呼吸道标本采 用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感 病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、 禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测 禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。 n3、病毒分离 从患者呼吸道标本中（如 鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物 或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。 4、血清学检查 发病初期和恢复期双 份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍 或以上升高，有助于回顾性诊断。n（四）预后 人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感 染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良 好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资 料报告，病死率超过30%。 影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础 性疾病、是否并发合并症以及就医、救治的及 时性等有关。 四、诊断与鉴别诊断n（一）诊断 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检 查结果，可作出人禽流感的诊断。1、流行病学接触史（1）发病前1周内曾到过疫点。n（2）有病死禽接触史。 （3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等 有密切接触。 （4）与禽流感患者有密切接触。 （5）实验室从事有关禽流感病毒研究。2、诊断标准n （1）医学观察病例 有流行病学接触史，1 周内出现流感样临床表现者。n对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当 及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行 7天医学观察。 （2）疑似病例 有流行病学接触史和临床 表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感 病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸 检测阳性者。 n（3）临床诊断病例 被诊断为疑似病例，但无 法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据 ，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例 ，并能够排除其它诊断者。n（4）确诊病例 有流行病学接触史和临床表 现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本 中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感 病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初 期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体 滴度4倍或以上升高者。 n流行病学史不详的情况下，根据临床表 现、辅助检查和实验室检查结果，特别 是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本 中分离出特定病毒，或采用其它方法， 禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳 性，或发病初期和恢复期双份血清禽流 感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高 ，可以诊断确诊病例。 （二）鉴别诊断n 临床上应注意与流感、普通感冒、细 菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS） 、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒 感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团 菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行 鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检 查。 n 五、治疗 略（七）出院标准 1、13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备 下列条件，并持续7天以上：n（1）体温正常。n（2）临床症状消失。n（3）胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。n2、12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上 述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不 足21天的，应住院满21天后方可出院。 六、预防n （一）尽可能减少人，特别是少年儿童与禽 、鸟类的不必要的接触，尤其是与病、死禽类 的接触。n（二）因职业关系必须接触者，工作期间应戴 口罩、穿工作服。n（三）加强禽类疾病的监测。动物防疫部门一 旦发现疑似禽流感疫情，应立即通报当地疾病 预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工 作。 n（四）加强对密切接触禽类人员的监测。与家 禽或人禽流感患者有密切接触史者，一旦出现 流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集 病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明 确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件 者可在48小时以内口服神经氨酸酶抑制剂。 n（五）严格规范收治人禽流感患者医疗 单位的院内感染控制措施。接触人禽流 感患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、 穿隔离衣。接触后应洗手。具体的消毒 隔离措施和专门病房的设置应参照执行 卫生部传染性非典型肺炎（SARS）诊 疗方案的相关规定。n（六）加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株 的管理，严格执行操作规范，防止实验室的感 染及传播。 （七）注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟 的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个 人卫生习惯。 （八）可采用中医药方法辨证施防。应用中 药预防本病的基本原则：益气解毒，宣肺化湿 。适用于高危人群，应在医生指导下使用。 人禽流感流行病学调查方案 n一、调查目的n1.为核实病例诊断提供流行病学证据；n2.调查可能的传染源、传播途径及其影响因素 ，为疫情的预防控制提供科学依据；n3.为研究人禽流感自然史，积累个案资料，描 述、分析流行现状；n4.发现人传人的线索、并寻找其证据，为及时 做好流感大流行应对准备提供依据。二、调查对象n人感染高致病性禽流感为法定按甲类管理的乙 类传染病，县（区）级疾病预防控制机构接到 相关疫情报告后，均要及时开展流行病学调查 。调查对象为：n1不明原因肺炎病例；n2人禽流感待查病例、临床诊断病例、确诊 病例；n3出现发热等异常临床表现的密切接触者；n4其他需要排除人禽流感的病例。三、调查内容和方法n（一）调查内容n1. 个案流行病学调查n内容包括：病例基本情况、发病经过和 就诊情况、临床表现、实验室检查、暴 露因素、密切接触者情况、诊断和转归 情况等。详见附表“人禽流感病例个案调 查表 2. 标本采集n在进行现场流行病学调查时，要注意采 集相关标本，标本采集种类、时限和方 法参见人禽流感标本采集及实验室检 测技术方案（附件4）。3. 其他调查n（1）动物疫情背景调查 n收集与人禽流感发生有关的动物疫情情况。n当地家禽饲养业的状况：家禽种类，饲养方 式、饲养规模、禽流感疫苗免疫接种等。n当地禽类、鸟类交易情况：交易种类、货物 来源、交易方式(有无活禽集市、现场屠宰及 防护情况等)。n当地近年，尤其是近12月内发生禽流感或 发生禽鸟类病（死）情况：发生时间，动物发 病表现，动物发病、死亡的种类、数量和分布 （波及的时间、地区），当地动物疫情监测结 果（包括农业/林业部门开展的实验室诊断的 健康带毒调查）。n候鸟迁徙情况、近期异常死亡情况、禽流感 监测情况。 n（2）病例间流行病学联系调查n发现聚集性人禽流感病例及其他不能排 除人传人的病例的线索，要仔细调查， 寻找人暴露的证据，评估人传人可能性 大小。n发现人间传播的线索：nA.出现聚集性人禽流感病例；nB.人禽流感病例密切接触者中发生病例 情况； nC.医务人员感染人禽流感病例nD其他没有禽类接触史的病例。重点探寻暴露的证据nA.发病前1周内与人禽流感病例的接触情 况，最后接触时间、接触方式、接触频 率、接触地点、接触时采取防护措施情 况等的深入调查核实。nB.发病前1周内与病死禽类的接触及防护情况 n-饲养、贩卖、屠宰、加工病（死）禽；n-捕杀、处理病（死）禽；n-直接接触病（死）禽及其排泄物、分泌物等。nC.发病前1周内有无其它接触可疑禽流感病毒 污染物（如实验室污染）的情况nD. 发病前10天的活动情况，是否到过禽流感 疫区或曾出现病（死）禽的地区旅行。n病例的密切接触者调查，参照禽流 感密切接触者的判定和处理原则。（3）环境因素调查n可能受到禽流感病毒污染的工作、居住环境调 查，必要时可采集环境拭子标本检测禽流感病 毒核酸，了解可能的感染来源或污染情况。n住宅情况（居民楼、合住院落、独立房屋、 集体宿舍）及人均居住面积；n住宅附近农贸市场；n住宅附近禽鸟类动物养殖场所；n其他，如近期到医院就诊或探访病人