人感染猪链球菌病山东大学齐鲁医院 马立宪革兰阳性球菌感染 葡萄球菌：细球菌科，葡萄球菌属。繁殖 时常呈葡萄串状。常见致病菌有：金黄色 葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌 。革兰阳性球菌感染 链球菌：成链状排列的革兰阳性球菌。可 分为致病性与非致病性两大类。链球菌感染 根据溶血能力分类： 甲型溶血性链球菌：菌落周围草绿色溶血 环-溶血或称“甲型溶血”。 乙型溶血性链球菌：菌落周围完全透明无 色溶血环-溶血或称“乙型溶血”。 丙型链球菌：菌落周围无溶血环-”型链 球菌” 。病原学按溶血能力分类，猪链球菌属于a溶血性链球菌；按抗原结构（C抗原）分类（兰氏分类法），属于链球菌D群。 链球菌广泛存在于自然界，水、乳类、人和动物肠道以及皮肤病灶中均存在。能使多种动物发病，排在首位的是猪。链球菌可以分为很多个群，猪链球菌属于其中的化脓性链球菌群。病原学 根据菌体荚膜抗原特性的不同，猪链球菌包括可以分为35个血清型，其中致病性最强的是2型，其次为1型。猪链球菌2型又分为致病力不同的株，各菌株含有的毒力因子不同。 1956年-1963年间de moor，首次通过生化和血清学方法，对猪败血性感染的新的a溶血性链球菌进行了鉴定，属于猪链球菌荚膜2型猪链球菌与猪 猪链球菌2型可以存在于50%正常猪中及100%屠宰场的猪中。 但发病率通常不超过5%。是否发病与感染的细菌株含有的毒力因子有关。 猪链球菌荚膜2型菌株可感染任何日龄的猪，但多在312周龄的仔猪中流行。 口腔和鼻腔是细菌感染猪的主要通道。从外地引入带菌的猪常 会引起本地感染的流行。拥挤、通风不良、气候骤变、混群、 运输常是本病在猪中流行的因素。 猪感染猪链球菌2型常引起猪的败血症、心内膜炎、关节炎、脑膜脑炎、肺炎、猝死等。 狗、猫、牛、马、羊及兔、鼠等动物均可感染猪链球菌2型。 链球菌病由多种链球菌引起的一种 人畜共患传染病。由于链球菌的血清群 繁多，其感染宿主和致病力也不尽相同 ，因此所引起的人和动物的疾病也多种 多样，一般只引起咽炎、扁桃体炎、猩 红热、风湿病和急性肾小球肾炎等。 但由猪链球菌2型引起的人畜疾病最为 严重。猪链球菌病流行概况 猪链球菌引起的严重感染并不是新的 疾病，早在20世纪中期以前，已有报道化 脓性链球菌感染引起的败血症，病死率高 达60%。国外发病概况 在加拿大安大略湖西南部，347头 猪中，有8.1%的猪感染猪链2型，在62 份可疑动物标本中，其携带率为9 .7% ，说明动物间这种感染广泛存在。 人体因接触感染的猪及其猪肉制品 等而感染。国外多数学者认为猪链感染 是人类一种重要的动物源性职业病（屠 夫病），有的又称为“食肉病”。 荷兰，在19681984年间，从30例脑膜 炎病人中，分离到30株猪链，其中28株为 猪链2型，1株为猪链4型，另1株不能确定 。感染者的平均年龄为49岁（2070岁） ，男性多于女性（7：1）。 在新西兰、德国、泰国、香港、台湾等 国家和地区，也有猪链感染的报道。流行病学 传染源：病死猪。目前没有发现人人的传染 传播途径：密切接触病死猪、猪肉（宰杀、切割、清洗），尤其是手部皮肤有损伤的人员 易感人群：屠夫、宰杀自家病死猪的农民，洗切病死 猪肉的人员据J.R.Walton报告，每10万从事兽医工作的人员 中，15个科学或实验室人员及27名辅助人员罹患猪链球菌感染。人类感染猪链球菌案例 1960年，丹麦，3例 19681982年，荷兰，26例 1987年，英国，9例。 我国1998年7月20日至8月8日，25例患病，其 中16例表现为中毒性休克综合征（13例死亡） ，9例表现为脑膜炎（1例死亡）。 美国、法国、爱尔兰、加拿大、安哥拉等国家 也有病例报告临床表现 潜伏期：2小时到7天，典型中毒性休克综合征病例基 本是数小时发病 畏寒、发热，伴有头痛、头昏、全身不适、乏力 消化道症状：食欲下降，恶心，呕吐。少数患者出现 腹痛、腹泻 皮肤出血点、淤点淤斑 休克表现：血压下降，脉压差缩小 脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变，重者可出现 昏迷 听力下降，视力下降 关节炎、化脓性咽炎、化脓性淋巴结炎临床表现重要脏器损害 间质性肺水肿 肝脏损害：ALT升高，AST升高，部分患者 TBil升高。 肾脏损害：肾功能一般轻度异常，个别休克病 人出现急性肾功能衰竭实验室检查 血象：白细胞计数升高（病情严重的患者发病 早期可以降低或正常），中性粒细胞比例升高 。严重患者血小板下降，继发DIC的患者血小板 可以严重降低。 尿常规：蛋白（+），部分患者酮体阳性。 肝功能：ALT升高，AST升高，白蛋白降低， 部分患者TBil升高。 肾功能：部分患者Cr、BUN升高诊断 1流行病学史：发病前1周内有与病死猪密切接触史，如宰杀 、加工、销售等。 2临床表现2.1 畏寒、发热，可伴有头痛、头昏、全身不适、乏力、腹 痛、腹泻等。2.2 中毒性休克综合征：血压下降，收缩压低于90mmHg， 且伴有下列两项以上的多脏器功能不全：（1）肾脏功能不全； （2）凝血功能障碍；（3）肝功能不全；（4）急性呼吸窘迫 综合征；（5）全身瘀点瘀斑；（6）软组织坏死，筋膜炎、肌 炎、坏疽。2.3 化脓性脑膜炎表现2.4 化验检查：白细胞计数升高（严重患者发病初期白细胞 可以降低或正常），中性粒细胞比例升高。 3 实验室检测：病例全血或尸检标本等无菌部位的标本纯培 养后，经形态学、生化反应和PCR法检测猪链球菌特有的毒力 基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef）鉴定，为猪链球菌。诊断 1疑似病例1+2.1+2.4 2临床诊断病例：符合下列任何一条均可诊断（1）1+2.2+2.4（2）1+2.3+2.4 3 确定诊断疑似病例或临床诊断病例+3临床分型 普通型：起病较急，临床表现为畏寒、发热、头痛、 头昏、全身不适、乏力，部分病人有恶心、呕吐、腹 痛、腹泻等表现，无休克、昏迷表现。外周血白细胞 升高，中性粒细胞升高。 休克型：起病急，高热、寒战、头痛、头昏、全身不 适、乏力，部分病人出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻， 皮肤出现出血点、瘀点瘀斑，血压下降，脉压差缩小 ，末梢循环障碍。 脑膜炎型：发热、畏寒、全身不适、乏力。头痛、头 昏、呕吐。重者可以出现昏迷。皮肤没有出血点及瘀 点瘀斑，无休克表现。脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化 脓性改变。 混合型：在中毒性休克综合症基础上，出现化脓性脑 膜炎表现。治疗 一般治疗：隔离、护理、吸氧、退热、支持 病原治疗：青霉素、头孢三嗪、头孢噻肟 抗休克治疗 抗DIC治疗临床救治病原治疗 早期、足量使用抗生素，建议经验使用三代头孢 菌素治疗 头孢曲松钠，2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中 ，静脉滴入，每12小时一次。或头孢噻肟，2.0g ，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每8 小时一次。 对有病原培养报告的患者，根据药敏报告结果调整治疗。治疗2天效果不佳者，考虑调整抗生素 ，治疗三天效果不佳者，必须调整治疗。 建议加用大剂量青霉素 400万单位 q8h1扩容治疗 部分患者在发病早期存在严重的有效循环血量不足的问题 ，积极扩充血容量是纠正休克最重要的手段。即使没有 休克的患者，也应注意其血容量问题。 （1）晶体液：林格氏液1000ml，5%葡萄糖氯化钠溶液 1000ml，静脉滴入。其中可以加入50%葡萄糖液40 80ml，VitC 12g。根据血清钾及尿量情况，适当加入 KCl 抢救休克，以先快后慢为原则。第1小时可以输入1000 2000ml，随血容量补充，速度减为500ml以至更低。 （2）胶体液：白蛋白30g，血浆500ml，低分子右旋糖酐 500ml，静脉点滴，与晶体液配合使用。每10g白蛋白可 与500ml晶体液联合使用，每100ml血浆可与200ml胶体 液联合使用。抗休克治疗容量复苏是关键 早期抗休克治疗, 保证肾脏灌注2. 利尿剂的使用3. 肾脏替代 患者血肌酐442umol/L或少尿，而且循 环稳定，可采用血液透析治疗。 若循环不稳定，或存在严重炎症反应和多 器官功能衰竭，有条件的应实施连续性 肾脏替代治疗(CRRT)临床救治急性肾衰的防治1颅内高压的处理：20%甘露醇注射液250ml，快速静脉注 射，每48小时一次，病情好转改为12小时一次。严重患 者在注射甘露醇的间歇可以使用速尿20100mg，或50% 葡萄糖注射液4060ml, 静脉注射。 脱水治疗应注意患者容量状态，避免血容量不足引起血压下 降和肾脏功能损害。2抽搐惊厥的处理：对抽搐惊厥患者，可以使用苯巴比妥 钠100mg，肌肉注射，812小时一次。也可使用安定 10mg，缓慢静脉注射，注意患者呼吸。必要时10%水合氯 醛2040ml，口服或灌肠。保证有效循环血量, 避免休克和肾脏功能损害临床救治脑膜炎的处理 保肝利胆 保证肝脏血流灌注 维持肠道屏障临床救治急性肝损害的防治