从新版从新版GINAGINA的演变看的演变看支气管哮喘的诊治策略支气管哮喘的诊治策略北京协和医院呼吸科 许文兵哮喘气道的慢性炎性疾病n各型、各期哮喘的共同病理学特征 n变异的气流阻塞 -可逆性 -自发性，治疗后 n气道高反应性l 过敏原 ，非过敏原 n炎性细胞的浸润 n炎性介质的释放气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMast CellEosinophil+ AllergenMediators of InflammationDamage to epitheliumStimulation of nervesSwellingMucus secretionContraction of airway smooth muscleInhaled AllergenAntigen Presenting and T-cellsASTHMAAirway SurfaceGlobal Initiative for Asthma Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症 发作激素疗效 反应时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ短效B2激动剂 全身激素吸入型激素吸入激素长效 B2激动剂茶碱Epithelial damageP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998Basement membrane thickeningSmooth muscle hyperplasiaAirway Remodelling in Asthma: Not an entirely reversible disease哮喘的诊断n家族史及症状 特征 n体格检查 n过敏状况检查: l 发现过敏原n肺功能检查 lFEV1.0 lFVC lPEFR l激发试验 n血气分析哮喘严重程度分级间断发作轻度持续中度持续重度持续Global Initiative for Asthma 哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况哮喘治疗的目标n 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状n 最少的(不常有的)哮喘发作(加重)n 无急诊就医n 最少(或无)需用 2激动剂n 无活动受限，包括运动n PEF变异率1 2 天 & 4 次80% 预计值，无无无无良好控制2个以上指标:哮喘治疗-遇到的问题n 部分病人治疗控制不满意l药物的问题l持续接触过敏原l感染(病毒、细菌、霉菌)l 食道反流l 鼻窦炎 l支气管扩张相对快速缓解药而言，抗炎药物使用滞后抗炎药物快速缓解剂Data on file. GlaxoSmithKline Rabe et al. Eur Respir J 2000 www.asthmainamerica.com0204060801002018161080787042020406080100USA 262630 1876817544020406080100重度中度轻度间歇11128758595151病人% 病人% 欧洲亚太地区重度中度轻度间歇重度中度轻度间歇哮喘治疗药物问题n 激素吸入剂量不足n 药物性质的局限 n副作用的影响n吸入方法不正确n 病人依从性差吸入剂量不足普遍存在的问题n对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药 n哮喘控制的艰难性估计不足 n吸入疗法的地位认识不够 n对吸入技术执行得不好 n长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早， 疗程不够 n气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管吸入剂量不足解决办法n 早期足量用药n 正确分级，充分考虑用药情况n 适级治疗，控制不满意者升级n 通过宣教，解除医生， 患者对激素的恐惧n 坚持长期用药n 使用雾化吸入n 联合用药哮喘治疗新策略-联合用药抗炎+解痉联合治疗-在低中剂量的激素治疗时联合用药 比单纯增加激素剂量时效果更好哮喘病人的治疗方案加吸入长效 2激动剂加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加抗白三烯药物 如控制不好:低剂量吸入激素平滑肌 功能障碍气道 炎症 炎症细胞的渗出/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚 支气管狭窄 气道高反应性 过度增生 炎症介质释放症状/哮喘恶化长效2受体激动剂激素长效2受体激动剂与激素的互补作用模式激素与2受体激动剂之间的相互作用2-受体 激素对2-受体的作用 激素受体激素抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素增加呼吸道粘膜2-受体数量Baraniuk et al 199700.100.200.300.40基线BDP 100g 3天2-受体密度*p1000g BDP或等剂量)或 吸入激素(500-1000g BDP或相当剂量)加上白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2002年严重度严重度Step4 重度持续每日控制用药每日控制用药吸入激素(1000g BDP或 等剂量)加上长效吸入型2 受体激动剂 根据病情需要，加用以下 一种或几种药物 缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服2受体激动剂 口服激素其他选择方案其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2002年影响临床吸入皮质激素选择的因素- 药物是否有效? - 是否安全? - 使用是否方便? - 费用如何?药物与吸入装置综合分析2002年GINA达到控制的方法n用一个高剂量的药物治疗使哮喘能很快控制（例 如，高剂量的皮质激素长效激动剂），而 后再逐渐降级 n或在最适合于病人哮喘严重度的那一级上开始用 药，如需要升级加药治疗 n第一种方法较好GINA 2002药物性质的影响解决方法 n 变换药物及装置n 小剂量联合使用n 试用新型药物 如白三烯受体拮抗剂吸入方法不正确解决办法 n 耐心培训患者正确使用吸入装置n使用简便易学的装置（如准纳器,都保 )n 使用雾化吸入l重症哮喘l婴幼儿,高龄患者联合疗法是治疗中重度哮喘的 首选方法 n联合治疗哮喘的几种选择1、吸入激素（普米克、辅舒酮、必可酮）+ LABA（奥克斯）2、舒利迭（FD）3、信必可（FD 或 AMD）慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症 发作激素疗效 反应时间哮喘治疗简单化信必可， 舒利迭按需使用 2 激动剂 按需使用 信必可每天使用药物 (维持和缓解) 传统的 信必可+ SABA信必可 SMART 与传统的哮喘治疗方法不同有症状的天数维持信必可维持时间大部分的天数中患者没有使用 缓解药物SMART GOAL Gaining Optimal Asthma ControLwww.asthmaGOAL.com获得最佳的哮喘控制针对轻、中、重度哮喘 更实用，更易操作，是提供更多参考信息的新指南2005GINA2006 GINA1哮喘治疗的目标是达到并维持控制（8 项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）2无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制3按严重程度分类哮喘,根据严重程度分级 进行治疗按临床控制状况对哮喘进行分类（控制，部分控制，未控制） ，根据控制水平分级进 行治疗 4治疗前根据临床特征对哮喘严重程度分 类并相应治疗，治疗后根据临床特征和 当前治疗对 哮喘严重程度再次分类并相 应治疗根据患者的哮喘控制水平，在持续的循环模式中进行哮喘治疗 ，循环模式包括使用工具评估哮喘水平，使用药物治疗以达到 哮喘控制，监测 以维持哮喘控制5只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗6气流受限可逆性测试 只用于诊断气流受限可逆性测试 用于诊断及评估哮喘控制7未对LABA单用和联合用药作出具体评 价LABA不作为单 用的维持治疗，如与ICS联合，则是很有效的联 合用药，ICS+LABA首选用于单用中高剂量ICS不能控制哮喘的 患者中。 8哮喘管理计划分6部分重新制定的哮喘管理计划，包括5部分 9基于哮喘严重程度的升级治疗基于哮喘控制水平的5级升级治疗2005GINA/2006GINA2006 GINA与2005 GINA的主要不同哮喘治疗的目标:达到并维持临床控制（6项）哮喘临床控制的定义：哮喘临床控制的定义：无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重2006 GINA2006 GINA强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制l l大多数患者可以实现哮喘的治疗目标，即达到并维持哮大多数患者可以实现哮喘的治疗目标，即达到并维持哮 喘的临床控制（喘的临床控制（GOALGOAL研究证实）研究证实）l l哮喘控制：使用复合控制指标定义哮喘控制：使用复合控制指标定义。以GINAGINA指南衍生指南衍生出的最严格的哮喘控制复合指标作为试验终点的研究仅出的最严格的哮喘控制复合指标作为试验终点的研究仅 有有 GOALGOAL研究。研究。n n GOAL GOAL 研究这一里程碑研究显示，使用舒利迭固定剂量研究这一里程碑研究显示，使用舒利迭固定剂量 治疗能使更多患者以更快速度，更低激素剂量达到并维治疗能使更多患者以更快速度，更低激素剂量达到并维 持哮喘临床控制，最大程度的减少或消除对按需使用速持哮喘临床控制，最大程度的减少或消除对按需使用速 效效 激动剂的需求激动剂的需求 。治疗前治疗后Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004哮喘未控制40%哮喘完全控制40% 良好控制20% 控制改善GOAL: 达到并维持哮喘控制先进行病情严重程度分级 然后从合适级别开始治疗GINA 20053 32 21 1缓解药物:按需使用快速起效的2受体激动剂-控制药物:每日吸入 糖皮质激素控制药物: 每日吸入 糖皮质激素 加 每日吸入 长效2受体激动剂动剂控制药物:加 (若需要) 当哮喘控制后 可考虑减量治疗 监测治疗级别1: 间歇治疗级别2: 轻度持续治疗级别 4: 重度持续结果: 哮喘控制结果：最佳 可能结果控制药物: 无 缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效2受体 激动剂 口服激素治疗级别 3: 中度持续减量治疗每日吸入 糖皮质激素 加 每日吸入 长效2受体激动剂动剂GINA 2005:阶梯式的哮喘治疗方案: 成人评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制临临床特征床特征控制控制 部分控制部分控制 （任何（任何1 1周出周出现现以下任何以下任何 一一项项表表现现）未控制未控制白天症状白天症状无（无（2 2次次/ /周周）每周每周22次次任何任何1 1周出周出现现 部分控制的表部分控制的表现现 3 3项项活活动动受限受限无无任何任何1 1次次夜夜间间症状症状/ /憋醒憋醒无无任何任何1 1次次需要急救治需要急救治疗疗/ /缓缓 解解药药物治物治疗疗无（无（2 2次次/ /周周）每周每周22次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或 FEVFEV1 1）正常正常80%80%预计值预计值 或个人最佳或个人最佳 值值（若已知）（若已知）急性加重无每年 1次任何1周有1次2006 GINA2006 GINA哮喘的临床控制 l新版指南强调，根据 临床控制 状况进行哮 喘治疗l不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘 治疗l这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所 取得的进步2006 GINA2006 GINA基于哮喘临床控制的哮喘治疗治疗以达到治疗以达到哮喘控制监测以维持监测以维持哮喘控制评估评估哮喘控制水平水平哮喘治疗模式2006 G