实验诊断学山西医科大学第二医院血液科 许莲蓉发展简史细胞生物学研究（17世纪）分子生物学发展（1970年）现状仪器自动化试剂多样化方法标准化质量控制应用诊断与鉴别诊断治疗及预后判断流行病学研究临床与基础研究循证医学研究*学习要点原理：正常病理参考值（正常值）临床意义横向比较肝脏功能常用的实验室检查肝脏的生理功能代谢功能：糖、脂、氨基酸、蛋白质、 维生素等， 生物转化功能：通过氧化、还原、水解 、结合，将代谢终末产物及由外界进入 体内的异物、毒物、非营养物质进行生 物转化，最终排出体外。 分泌与排泄功能：分泌胆汁，排泄代谢 产物如胆固醇、胆色素，以及药物、解 毒产物。第一节 肝脏病常用的实验室检查蛋白质代谢功能检查 血浆蛋白：指白蛋白、糖蛋白、脂蛋白 、凝血因子等血清蛋白：不含凝血因子白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血因子等 是由肝脏合成的，球蛋白：由B淋巴细胞与浆细胞产生， 更新时间短。 肝脏受损慢性炎症时，刺激单核-吞噬细胞系统， 球蛋白生成增加，肝灭活减少。蛋白合成减少，尤其是白蛋白减少，导 致低蛋白血症，临床出现水肿，严重者 出现胸、腹水；凝血因子合成减少，导 致出血倾向。代谢终产物不能进行生物转化，如血氨 ，表现为肝性脑病。 血清总蛋白和白蛋白/球蛋 白测定serum total protein,STPalbumin,ALB（A）globulin,（G）原理 90%以上的血清总蛋白、100%白蛋白是 由肝脏合成，STP、ALB是反映肝功能 的重要指标。STPALBG方法 双缩脲法：STP溴甲酚绿法：ALB 参考值STP：6080g/LALB：4055g/LG： 2030g/LA/G 1.52.5： 1临床意义 STP80g/L或G35g/L，叫高蛋白血症或 高球蛋白血症 STP与ALB相伴行，STP降低，ALB降低 ；STP升高，球蛋白升高肝脏有强大的代偿力，当病变达到一定 程度和在一定病程后才能出现STP等的改 变，急性或局灶性肝损伤时多为正常， 因此常用于检测慢性肝损伤，并反映肝 实质细胞的储备功能。生理性： 年龄小，STP、ALB低，激烈运动后，STP升高卧位，STP降低溶血标本：STP升高3岁以下的婴幼儿，G合成减少STP升高、ALB升高 血清水分减少，血液浓缩，如脱水、 休克、饮水量不足，肾上腺皮质功能减 退时。STP降低、ALB降低肝细胞损害 营养不良 蛋白丢失过多 蛋白消耗增加 血清水分增加 STP及G升高慢性肝脏疾病M球蛋白血症 自身免疫性疾病慢性炎症与慢性感染 G降低免疫功能抑制：如长期使用肾上腺皮质 激素或免疫抑制剂 先天性低球蛋白血症 A/G倒置 严重肝损伤、M蛋白血症 如慢性持续性肝炎、肝硬化、肝癌、 多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症血清蛋白电泳 原理 血清蛋白在碱性环境中带负电，电场中向阳极 泳动，根据他们的颗粒大小、等电点及所带电 荷不同，在电场中泳动的速度也不同。在醋酸纤维素膜上或琼脂糖凝胶上经过染色， 再用光密度计扫描，对电泳区带进行相对定量 。电泳后从阳极开始依次是白蛋白、1、2、 、球蛋白参考值范围白蛋白 0.620.711 0.030.042 0.060.10 0.070.11 0.090.18临床意义 肝脏疾病：急性及轻症肝炎时无异常， 慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌时，球 蛋白增高，尤其是在慢性活动性肝炎和 失代偿性肝硬化时增加明显M蛋白血症：如骨髓瘤、淋巴瘤、原发 性巨球蛋白血症，ALB降低，球蛋白单 克隆性增高，在区带、区带或与区带 之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的 M蛋白肾病综合征、糖尿病肾病：ALB、球蛋 白降低，2与（是脂蛋白的主要成分） 增高。其他：风湿系统疾病时为多克隆性球蛋 白增高，先天性低丙种球蛋白血症时球 蛋白降低，蛋白丢失性肠病时ALB、球 蛋白降低，2球蛋白增高。血清前白蛋白测定 原理 前白蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺 素结合，并能运输维生素A。 由肝细胞合成，比ALB分子量小，在醋 酸纤维素膜上电泳时速度快，电泳图谱 上可以看到一条染色很浅的区带， 半衰期短，比ALB更能早期反映肝细胞 损害 血清浓度受营养状况及肝功能改变的影 响参考值范围 1岁 100mg/L13岁 168281mg/L成人 280360mg/L临床意义 降低： 营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤 肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及 胆汁淤积性黄疸 对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断 意义血氨测定 原理 肠道中未被吸收的氨基酸、未被消化的 蛋白质及血液中的尿素，在大肠杆菌作 用下脱去氨基生成氨，经门静脉进入肝 脏， 大部分在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素 ，经肾脏排出体外。 部分氨在肝、脑、肾中与谷氨酸合成谷 氨酰胺。 部分氨在肾脏泌氨时中和肾小管腔中的 H+，形成铵盐，随尿排出。 氨对中枢神经系统有高度毒性，当肝硬 化、暴发性肝衰竭时，80%肝组织破坏 ，氨不能被解毒，在中枢神经系统积聚 ，引起肝性脑病。 参考值范围 谷氨酸脱氢酶法 1135mol/L 临床意义 升高 生理性：进食高蛋白饮食、运动后， 病理性：严重肝损害（肝硬化、肝癌 、重症肝炎）、上消化道出血、尿毒症 、肝外门脉系统分流形成胆红素代谢检查 血清总胆红素测定（serum total bilirubin, STB） 胆红素代谢肝肠循环红细胞的破坏肝细胞对胆红素的转运、结合、排 泄胆道排泄原理血清中胆红素与偶氮染料发生重氮反应 ，快相期为可溶性结合胆红素，慢相期 为非结合胆红素，使用茶碱和甲醇为溶 剂，保证血清中结合与非结合胆红素完 全被溶解，并与重氮盐试剂起快速反应 ，即为血清中的总胆红素。 参考值范围 新生儿 01天 34103mol/L 12天 103171mol/L 35天 68137mol/L成人 3.417.1mol/L临床意义 判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程， 病程中检测判断疗效、指导治疗 隐性黄疸 STB为17.134.2mol/L 轻度黄疸 34.2171mol/L 中度黄疸 171342mol/L 高度黄疸 342mol/L 推断黄疸病因 溶血性黄疸 342mol/L 血清结合胆红素与非结合胆 红素测定conjugated bilirubin,CB; unconjugated bilirubin,UCB原理 血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试 剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时 测得的胆红素为结合胆红素， STBCB=UCB参考值范围 CB 06.8mol/L UCB 1.710.2mol/L临床意义 判断黄疸类型溶血性黄疸 STB、UCB增高 CB/STB50%尿内胆红素检查 原理 UCB不能透过肾小球屏障，不在尿中出 现，CB为水溶性，能透过肾小球基底膜 在尿中出现，正常成人尿中含有微量胆红素，通常的 检验方法不能检出，当CB超过肾阈值（ 34mol/L）时，从尿中排出 。方法加氧法 胆红素氧化为胆绿素，尿呈绿 色重氮法 胆红素成为重氮胆红素，尿呈 紫色参考值 阴性 临床意义 阳性提示血中CB增多，见于 胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞，如胆石 症、胆管肿瘤、胰头癌； 肝内小胆管压 力升高如门脉周围炎症、纤维化、肝细 胞肿胀 肝细胞损害 病毒性肝炎、药物或中毒 性肝炎，急性酒精肝炎 黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸 时为阳性，溶血性黄疸为阴性， 碱中毒 胆红素分泌增加，可出现阳性尿中尿胆原检查 原理 胆红素肠肝循环中，少量尿胆原进入血 液循环，从肾脏排出，尿中尿胆原为不 稳定物质，可与苯甲醛发生醛化反应， 生成紫红色化合物，因此可进行定性与 定量检查。 参考值定量 0.844.2mol/L/24h定性 阴性或弱阳性临床意义 生理性 餐后、碱性尿中，尿中尿胆原增加（肾 小管重吸收减少、肠道尿胆原生成增加 ）病理性增加肝细胞受损 循环中红细胞破坏增加、红细胞前体细 胞在骨髓内破坏增加 内出血 充血性心衰伴肝淤血 肠梗阻、顽固性便秘 病理性减少或缺如 胆道梗阻 如胆石症、胆管肿瘤、胰头 癌，完全梗阻时缺如，不全梗阻时减少 ，伴尿胆红素增加新生儿、长期服用广谱抗生素 肠道菌 群缺乏，生成减少胆汁酸代谢功能检测原理胆汁酸（ bile acid，BA ）是肝 脏处理胆固醇的主要产物。存在 肠肝循环。在肠道以主动重吸收 为主。 初级胆汁酸：肝细胞合成 次级胆汁酸：肠道细菌作用下合 成参考值酶法： TBA 010mol/L气液相色谱法： CA 0.080.91 mol/L DCA 0.230.89 mol/L CDCA 01.61 mol/L CA/CDCA 0.51.0 mol/L 甘氨胆酸: 0.051.0 mol/L临床意义TBA生理性增高 进餐后 病理性增高 肝细胞损害 如肝硬化，有助于估计 预后 胆道梗阻 胆汁酸排泄受阻 门脉分流 肠道次级胆汁酸经门脉 入体循环临床意义CA（胆酸）/CDCA（鹅脱氧胆酸） 肝胆疾病中判断肝损害程度及损 害类型 比值1 肝实质损害为主 比值1 胆汁淤积为主临床意义肠道疾病： 脂肪消化不良胆结石：BA、卵磷脂、胆固醇 比例失调。血清酶及同工酶检查 肝脏含酶最丰富，酶在物质代谢、生物 转化中起重要作用。 有些酶具有组织特异性，测定血清中某 些酶的活性或含量可用于诊断肝脏疾病 。 血清氨基转移酶及其同工酶 测定 血清氨基转移酶 原理是一组催化氨基酸与-酮酸之间的氨基 转移反应的酶类，常用的有丙氨酸氨基 转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移 酶（AST）。ALT主要分布于肝脏，其次是骨骼肌、 肾脏、心肌等组织AST主要分布于心脏，其次是肝脏、骨 骼肌、肾脏肝细胞中，ALT主要分布于非线粒体中 ，AST主要分布于线粒体中，都是非特 异性细胞内功能酶。 正常时血清中含量低。肝细胞受损时，ALT、AST释放入血，酶 活性增高。中度肝细胞损伤时，ALT漏出率大于AST ，半衰期长，因此ALT反映肝细胞损伤 的灵敏度高于AST。严重肝细胞损伤