消化道肿瘤合并恶性腹水 诊治新进展哈尔滨医科大学附属肿瘤医院白玉贤 恶性腹水为进展期恶性肿瘤侵袭和转移的一个突出临床表现，严重影响患者的生存质量、危及患者的生命，一旦形成，预后很差。尤其是消化道肿瘤合并恶性腹水，中位生存期大约数周至数月，其治疗也成为临床医生很为棘手的问题。近年来，对于腹水的形成机制及诊断治疗倍受关注。 主要内容恶性腹水形成原因及机制恶性腹水的诊断与鉴别诊 断 恶性腹水的治疗展望恶性腹水形成原因及机制恶性腹水肿瘤病人的免疫力下降低蛋白血症膈下淋巴管被肿 瘤细胞阻塞，淋 巴丛引流下降 端粒酶 VEGF MMPSCD44 整合素 腹水腹水相关 生物学分子VEGF（vascular endothelial growth factor） 血管内皮生长因子nVEGF是目前发现的刺激肿瘤血管生成最重要 、作用最强的促进因子之一。n 恶性腹水为肿瘤细胞腹膜腔浸润和转移突出的 临床表现，而肿瘤的生长与发展取决于血管生 成。nYeo等在动物模型中发现,恶性腹水的生成量与 腹水中VEGF 质量浓度呈正相关.n同时，有研究显示：VEGF的表达可显示肿瘤 生物学特性,许多肿瘤的腹膜转移依赖于VEGF 水平,抑制VEGF及其受体(受体FLT-1和 KDR/F1k-1)表达可以抑制肿瘤生长、转移和腹 水形成。这些实验表明VEGF与腹水形成有一定关 系，作用机制可能如下：1）VEGF通过与血管内皮细胞的直接作用 ，发挥强大的血管活性效应，增加微血 管的通透性，致使液体滤过增加及腹腔 胶体渗透压增加；2）VEGF促使新生血管形成，使滤过面积 增加；前者为促使腹水形成的基本因素 。MMPS（the matris metalloproteinase）基质金属蛋白酶nMMPS是具有高度同源性的能降解基底膜的水解 酶类，是一类锌离子依赖的细胞外蛋白水解酶;n它可降解细胞外基质这一阻滞屏障，继而引发肿 瘤的侵袭转移，并诱导新生血管形成;n孙晓敏等3研究发现肝硬化腹水与结核性腹水均 未检测到MMP-2和MMP-9;恶性腹水MMP-2检出 率为87. 0%显著高于腹水常规检查( P 41通过其物理作用直接破坏肿瘤血管,导致癌细胞 死亡; 2. 热疗可明显提高腹腔内药物对细胞膜的通透性, 对肿 瘤组织穿透能力较单纯腔内化疗要高，增强药物的细 胞毒作用； 3. 热疗可以明显改善机体细胞免疫功能,增强NK细胞活 力,提高CD4 + / CD8 + 比例,明显提高生存率。 4. 热疗可杀伤G0期(静止期)细胞,而G0期细胞对化疗不 敏感,加温改变了细胞膜的稳定状态,增强了细胞膜对 药物的吸收和渗透, 热疗与化疗在杀伤肿瘤细胞上有 互补作用。 （四）腹腔免疫化疗u免疫治疗因具有独特的抗肿瘤免疫活性应 用于癌性腹水的控制,已在大量的基础研究 和临床研究得到广泛的证实。u目前临床较多且证明是有效的有：IL-2、 TNF、肿瘤浸润性淋巴细胞TIL（Tumor infiltration lymphocyte）、沙培林等。随着免疫制剂的使用，人们发现联合 免疫化疗要优于单纯的免疫治疗或是腔内 化疗，二者有协同增效作用。可能机制：抗肿瘤生物免疫调节剂可增强化学药物的 抗肿瘤免疫活性,并提高机体对化学药物毒 副作用的耐受性； 改变了肿瘤细胞对化学药物的通透性和肿 瘤抗原对BMR的敏感性。展 望寻找理想的肿瘤标志物探索更加有效治疗方案更早期的预测腹膜微转移及腹水形成寻找一些针对性的靶点药物