心房颤动对慢性心衰预后 的影响和药物干预广 东 省 人 民 医 院 广东省心血管病研究所吴书林房颤和心力衰竭（心衰）都是临床上常见的心 血管病症，两者在危险因素和发病机制上有很多共 同之处: 高龄、高血压、瓣膜病、心肌梗死、以及感 染、创伤手术后等因素都是常见的房颤或心衰的致 病因素 心肌纤维化、神经内分泌激活和细胞内钙离 子代谢失调等都是导致两者发病的常见机制 心衰合并房颤心衰合并房颤心衰患者的心房重塑心衰患者的心房重塑CHFCHF收缩功能不全收缩功能不全心脏扩大心脏扩大 心肌纤维化心肌纤维化 缝隙连接改变缝隙连接改变神经内分泌激活神经内分泌激活 （交感神经系统（交感神经系统 ，RAASRAAS）离子通道重塑离子通道重塑K+K+电流电流 （ItoIto） 【Ca2+Ca2+】i i NCX NCX局部传导延缓局部传导延缓折返 APD, ERPAPD, ERP复极弥散，不均一复极弥散，不均一触发活动DADsEADs房性早搏，房速形成房颤的 “Triggers” “Substrate”心衰患者独特的房颤基质心衰患者独特的房颤基质 结构重塑 心房扩张和收缩功能障碍 不均一的心房纤维化 不均一的传导异常 电/离子流重塑 APD、ERP延长，DADs 外向钾电流（Ito,Iks），NCX Ca调节蛋白改变 心律失常 折返或非折返机制 触发活动（DADs） 单个或多个高频、稳定的驱动波阵及颤动样传导房颤和慢性心衰还互为危险因素，两者常常合并发生。Framingham研究资料显示708位原来没有房颤的心衰患者，有22%（159位）在心衰发生后4.2年内发生了房颤，每年房颤的发生率为5.4%；而首先发生房颤的患者，随访中每年慢性心衰的发生率是3.3% 慢性心衰合并房颤慢性心衰合并房颤发生率发生率-心衰患者的房颤V-HeFT-I and IISOLVD - Prevention SOLVD - TreatmentCHF-STATATLAS GESICACONSENSUSPrevalence of AFPrevalence of AF4%4%10%10%14%14%15%15%18%18%29%29%40%40%0102030405060NYHA ClassIIIIIIIVPercent房颤发病率随心功能的降低而增加Copyright 2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Miyasaka, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:986-992Survival for AF Patients Compared With the Age- and Gender-Matched General MN Population多数心衰治疗临床试验证实房颤是慢性心衰死亡的独立的预测因子 治疗基本疾病 -瓣膜病、缺血性心脏病、心肌病等 改善心脏功能 -限盐、休息、正性肌力药物 -利尿剂、血管扩张剂 纠正神经内分泌过度激活 -受体阻滞剂、ACEI 、 ARB -醛固酮受体拮抗剂 积极纠正诱因 -感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾） .节律控制or室率控制心衰合并房颤治疗Healey JS et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.心衰: 0.56 (0.370.85) 高血压: 0.88 (0.661.19) 心梗: 0.73 (0.431.26) 房颤: 0.52 (0.350.79)ACEI: 0.72 (0.560.93) ARB: 0.71 (0.600.84)总计: 0.71 (0.590.85)0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.4ACEI/ARB ACEI/ARB 更好更好对照组更好对照组更好n11 项研究n47,457 例n心衰: 4 项研究; 10,314患者 n心梗: 2 项研究; 10,441患者n高血压: 3 项研究; 26,403患者n房颤: 2项 研究; 299 患者荟萃分析荟萃分析: : ARB/ACEIARB/ACEI可有效预防可有效预防AFAF研究患者情况治疗主要结果LIFE 随机双盲试验 进行二次分析8,851 例 左室肥厚+高血压氯沙坦 vs 阿替洛尔 随访: 4.8 年氯沙坦组有效减少 新发房颤 (3.5% vs 5.3%) P50%, FU 16月胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物100806040200 0 100 200 300 400500600随访时间(天)胺碘胺碘酮酮酮酮(n=201(n=201) )索它洛索它洛尔尔 (n=101)(n=101)心律平心律平(n=101)(n=101)P0.001200mg/d239mg/d544mg/d69%39%New Eng J Med 342, March 30 2000%无 房 颤 复 发 百 分 数 关于Dronedarone的研究DronedaroneDronedarone (ANDROMEDA)(ANDROMEDA)在治疗严重心在治疗严重心 衰伴左室收缩功能不全时增加死亡率衰伴左室收缩功能不全时增加死亡率与心 衰恶化有关N Engl J Med 2008;358:2678-87.ATHENA TrialATHENA Trial( (A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the efficacy ofassess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in any cause in patiENtspatiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter) with Atrial fibrillation/atrial flutter)Presented at Heart Rhythm 2008 in San Francisco, USAPresented at Heart Rhythm 2008 in San Francisco, USAPresented by Stefan H. Hohnloser, MD Presented by Stefan H. Hohnloser, MDCopyleft Clinical Trial Results. You Must Redistribute SlidesConclusions landmark ATHENA trial: largest morbidity-mortality study with an AAD ever conducted in AF patients Dronedarone is the only AAD to demonstrate a significant reduction in CV hospitalisation or death reduction in CV hospitalisation or death consistent across all subgroups of the AF population significantly reduced cardiovascular mortality, specifically arrhythmic death心房颤动AA治疗模式的发展作用复杂的AAD作用于心房的AAD联合治疗胺碘酮决奈达隆 SSR149744C1AVE123AT1-2042Ikur，kach抑制剂心房选择性钠阻滞剂 VernakalantTertiapin-阻滞剂ACEI/ARB醛固酮拮抗剂他汀，鱼油 抗纤维化药 pirfenidone改善缝隙连接 zp123心衰合并房颤治疗-控制心室率 心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明 确（b类，C级）。 目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合 并症（I类，C级） 受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并 房颤患者的心室率控制如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮(I类，A 级)。 应用洋地黄控制心室率也是合理的（a类，A级）目标：休息状态6080次/分 中度运动90115次/分以下中国慢性心衰诊疗指南20072006年AHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南 心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗（I 类建议，A级证据）1阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗 2心衰伴房颤的抗栓治疗 ACC/AHA心衰治疗指南：在有过栓塞事件病史或有 阵发性或有慢性房颤的心衰患者，应当给予抗凝治 疗（I类建议，A级证据） 房颤指南：除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤 患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（I类建 议，A级证据）高危因素中危因素低危因素既往卒中、TIA或血栓史 二尖瓣狭窄 人工瓣膜年龄75岁 高血压 心力衰竭 LVEF35%或糖尿病年龄6574岁 女性 CHD 甲亢危险分层年脑卒中危险性治疗建议1项高危或2项中危因素 1项中危因素 低危因素6% 35% 2%华法林(INR2.03.0) 华法林或阿司匹林 阿司匹林81325mg/d2006年AHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南房颤颤抗栓治疗疗策略应应根据患者发发生栓塞的危险险进进行分 层层小小 结结 心衰合并房颤的治疗治疗基本疾病，改善心功能治疗基本疾病，改善心功能纠正神经内分泌过纠正神经内分泌过度度激活：激活： 受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI/ARB, ACEI/ARB, 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂, ,优化治疗优化治疗积极纠正伴同或促发因素：感染、电解质紊乱积极纠正伴同或促发因素：感染、电解质紊乱、心肌缺血、高血压、甲亢等、心肌缺血、高血压、甲亢等小小 结结 心衰合并房颤的治疗目前尚无研究证实心衰合并持续性AF患者“率”和 “律”的控制何者更优？高效低毒的AAD？有症状的CHF合并持续性AF患者，应考虑电复律，注意抗凝处理，复律后维持窦律的药物仅限于胺碘酮在AF合并顽固性CHF的患者，药物效果不满意时可考虑导管消融