从2007年中国心衰指南谈慢性心力衰竭的规范化治 疗黄 峻南京医科大学第一附属医院新指南传达了一系列的新观念1.慢性心衰的主要机制心肌重构新指南 新观念2.慢性心衰的阶段划分和防治策略心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及 不同阶段的治疗对策慢性心衰的阶段性防治策略3.肯定了BNP/NT-proBNP在心 衰临床评估中的重要价值；首 次在CHF诊治中引入生物学标 志物测定方法。nBNP有助于心衰诊断和预后判断nBNP可用于鉴别心源性和肺源性 呼吸困难n心衰经治疗，BNP下降提示预后 改善BNP100pg/ml不支持心衰 诊断nNT-proBNP水平也随心衰程度加 重而升高，与BNP具有同样的诊 断和预后判断价值4.慢性心衰的药物治疗n继续肯定利尿剂、ACEI、阻滞剂剂和 地高辛的疗疗效推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ ARB）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）均肯定其改善预后的作用n受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制 剂（ACEI）孰先孰后并不重要关键在于尽早合用n神经内分泌激素抑制剂联合应用 问题推荐阻滞剂ACEI 黄 金搭档RAAS阻滞剂：三药合用不推荐二药合用：ACEI螺内酯 优于ACEIARB5.慢性心衰非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）CRT-D（CRTICD）均具有降低病死率，改善预 后作用指南中推荐的各种药物及其对慢性心力衰竭的疗效分 类证据水平选择药 物能够改善预后 的药物证据充分的药物各种ACEI； 受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔 、卡维地洛、比索洛尔；已有一定证据的药物ARB：坎地沙坦、缬沙坦； 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、 依普利酮；有待进一步研究证实的药 物受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔 平片； 其余的ARB和受体阻滞剂；指南中推荐的各种药物及其对慢性心力衰竭的疗效分 类证据水平选择药 物 能够改善症状 药物证据充分，可长期应用 的药物利尿剂类：襻利尿剂（呋噻 米、托拉塞米等）； 噻嗪类 利尿剂（氢氯噻嗪 等 ）； 地高辛； 尚有争议，仅作短期应 用的药物正性肌力药物： 儿茶酚胺类：多巴胺、多 巴酚丁胺等； 磷酸二酯酶抑制剂：米力 农、氨力农； 扩血管药物： 硝酸酯类 ：硝酸甘油等； 硝普钠； 二氢吡啶类钙 拮抗剂；慢性心衰治疗药物的评价2002年指南 2007年指南肯定有效的药物肯定有效的药物受体阻滞剂 受体阻滞剂ACEI ACEI利尿剂 利尿剂地高辛 地高辛可能有效的药物ARB ARB醛固酮受体阻滞剂 醛固酮受体阻滞剂抗凝治疗其他(如抗心律失常药物)药物治疗的5个步骤第一步 应用利尿剂n只要有液体潴留征象，利尿剂须 最早应用缓解症状快，只需数小 时或数天n液体潴留不消除，ACEI和受体 阻滞剂疗效差，不安全第二步 尽早加用ACEI或受体阻滞剂n两药均能降低病死率，改善预后早使用，早受益n敦先孰后，均可以 ，可因人和病 情作出选择n从先加ACEI到不强调加用先后次 序原因：1.CIBIS试验2.受体阻滞剂可防止心源性 猝死3.心衰早期交感神经激活在先第三步 ACEI和受体阻滞剂合 用n两者有协同作用，合用受益更大n尽早合用，先用的药无须达到目 标剂量或最大耐受剂量第四步 再加用地高辛或螺内酯n加用哪一种药，可酌情选择n建议：心功能级者加 用地高辛心功能或级 者加用螺内酯第五步 可能需要加用地高辛和螺内 酯，并采用其他特殊干预n仅适用于重度和顽固难治性心衰n多种药物合用不良反应增多，须 密切观察慢性心力衰竭的治疗步骤新指南主要内容药物的应用利 尿 剂在心衰治疗中的地位1. 开始应应用后数天即可消除液 体潴留2.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键之一3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分用量不足液体滞留低A降CEI反应 增加-阻滞剂风险剂量过大血容量不足增 加ACEI 血扩剂低血压危险增加ACE I ARB肾功能不能不全危 险利尿剂的临床应用（一）1.适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或曾有液体潴留的患者2.必需最早应用3.利尿剂应与ACEI、受体阻滞剂合用（ I类、B级）利尿剂的临床应用（二）4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类从小剂量开始病情控制后以最小剂量长期维持氢氯噻嗪100mg/d达最大效应呋塞米剂量不受限制（I类、B级）6.利尿过程出现低血压和氮质血症的评 估状况评估 可能原因 对 策已无液体潴留仍有持续液体 潴留利尿剂过量、血 容量减少可能为心衰恶化减少利尿剂剂 量或暂停应用持续利尿，短 期用多巴胺利尿剂的临床应用（四）利尿剂抵抗 临床表现：液体潴留伴心衰症状恶 化 处理对策: 1.呋塞米40mg静注，继以10 40mg/h静滴 2.合用2种剂尿剂 3.短期应用小剂量增加肾血液药物多巴胺100250g/min血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI循证医学证据（一） 1.Garg等32项临床试验荟萃分析ACEI 3870例、安慰剂对照组3235 例 结果:ACEI显著改善预后总死亡23%（P0.01）死亡或住院率35%（ P0.01 ）左室功能不全的无症状者较少 发至：症状性心衰因心衰恶化而住院ACEI循证医学证据（二） 5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析结果ACEI使有症状心衰患者死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益独立于年龄、性别、左室功 能 状况以及基线是否使用利尿剂、 阿司匹 林、受体阻滞剂ACEI临床应用（一）1.全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF40%45%者，终身应用2.ACEI和受体阻滞剂合用有协同作用ACEI临床应用（三）4.剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直 至目 标剂量或最大耐受剂量起始剂量目标剂量 卡托普利6.25mg, tid50mg, tid 依那普利2.5mg, bid1020mg, bid 培哚普利2mg/d48mg/d 赖诺普利2.55mg/d3035mg/d 苯那普利2.5mg/d510mg, bid 雷米普利2.5mg/d5mg, bid或10mg/dACEI临床应用（四）5.应用过程的监测：(1) 起始治疗后12周测血压、血钾、 肾功能肌酐增高30%为预期反应肌酐增高30%50%为异常反应 ，停药或减量 (2) 不要加用钾盐或保钾利尿剂 (3) 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即加用襻利尿剂 (4) 血钾5.5mmol/L，停用ACEI受体阻滞剂:作用机制短期应用明显抑制心功能长期（3个月）应用一致改善心功能延缓或逆转心肌重构证实：具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”受体阻滞剂循证医学证据荟萃分析：20个随机对照临床试验， 2万例慢性心衰患者结果：改善临床状况和左室功能降低死亡率和住院率独特之处: 显著降低猝死率41% 44%一致性益处：不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因、伴或不伴糖尿病受体阻滞剂临床应用（一）1. 适应证： （1）所有慢性收缩性心衰、NYHA 、级，以及阶段B、无症状心衰， 或NYHA级（LVEF40%）患者 均需终身应用 NYHA级病情稳定者，在 专科医师指导下应用 （2）起始应用前需无明显液体潴留， 利尿剂维持在合适剂量 （3）应在利尿剂和ACEI基础上加用 受体阻滞剂受体阻滞剂临床应用（二）2. 推荐应用的药物：琥珀酸美托洛尔、比索 洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔平片3. 应用方法：从极小剂量开始，每24周剂量加倍受体阻滞剂临床应用（三）4.心率监测：清晨静息心率5560次 /min为达到目标剂量或最大耐受剂 量之征，不宜55次/min，不按治 疗反应来确定剂量 5.禁忌证：支气管哮喘、心动过缓 、 度以上房室阻滞、有明显液体潴留 者暂不用 6.不良反应：低血压、液体潴留和心衰 恶化、心动过缓和房室阻滞地 高 辛地高辛作用机制 1.促进心肌细胞Na-Ca 2 交换，提高 细胞内Ca 2水平，产生正性肌力作 用 2.副交感传入神经Na/K -ATP酶受 抑压力感受器敏感性（左房、左 室、主动脉弓等）抑制性传入冲动 CNS下达的交感性 3.肾脏Na/K-ATPase受抑肾脏分 泌肾素实际上地高辛也是一种神经内分泌抑 制剂地高辛应用的循证医学证据1.轻中度心衰用药13个月：改善症 状、心功能，提高生活质量和运动耐 量；各类患者均可获益 2.停用地高辛血流动力学和临床状况 恶化（PROVED试验、RADIANCE 试验） 3.DIG试验：NYHA、级患者，2 5年。结果：总死亡率影响为中性 因此：主要益处是减轻症状和临床状 况，不影响生存率地高辛的临床应用（二）2.应用方法：维持量法，0.25mg/d。 年龄70岁，或肾功能者： 0.125mg qd或qod 3.禁忌证：窦房阻滞、二度或高度房室 阻滞、有进行性心肌缺血者慎用：与抑制传导系统药物合用，如 胺碘酮、受体阻滞剂 4.安全性：地高辛是安全的，耐受良好醛固酮受体拮抗剂临床应用 1.适应证：中、重度心衰、NYHA、级 ，或AMI后并发心衰，且LVEF40%患 者 2.用法：螺内酯起始量10mg/d；最大量 20mg/d，可隔日给予 3.一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停 用钾盐，ACEI减量 4.主要不良反应：高血钾、肾功能异常、男 性乳房发育血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 临床应用（一）1. 适应证阶段A：预防心衰发生阶段B：(1)MI后LVEF低但无症状患者，不能耐受ACEI，可代替ACEI作为一线药物应用(2)高血压伴心肌肥厚(3)LVEF、无症状，又不耐受ACEIARB临床应用（二）阶段C：(1)ARB可代替ACEI用于不耐受ACEI的LVEF低下者（减低死亡和并发症，I类，A级）( 2)常规治疗后心衰症状持续者可加用ARB治疗慢性心衰 ARB剂量起始剂量推荐剂量坎地沙坦*48mg/d32mg/d缬沙坦*2040mg/d160mg/d氢沙坦2550mg/d50100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦1020mg/d2040mg/d*已有一些试验证实可降低死亡率和病残率谢谢!