胸部损伤病人的护理学习目标 概述胸部损伤的类型、病因病理、临床表现、辅助检 查及处理原则 叙述多根多处肋骨骨折、气胸、血胸的临床特点及急 救措施 归纳胸部损伤病人主要的护理诊断，叙述其护理措施 说明胸腔闭式引流的装置原理、使用目的及适用范围 能正确组装引流装置，操作表现出无菌观念认真负责 的态度 说出胸腔闭式引流的护理注意事项，能及时正确处理 引流期间的意外情况概述 解剖生理 1、胸壁： 2、胸膜和胸膜腔 （1）胸膜： （2）胸膜腔： 3、胸腔及胸腔内器官胸膜腔压力的平衡是纵 隔位置恒定居中的保证 病因和分类多为复合伤 1、闭合性损伤：胸膜腔与外界不沟通。钝器伤 2、开放性损伤：胸膜腔与外界沟通。锐器伤 病理生理 1、闭合性损伤： 轻型：软组织挫伤，单纯性肋骨骨折 重型：气胸、血胸、心脏损伤 2、开放型损伤 气胸：严重时危及生命 血胸： 临床表现 1、胸痛：是主要症状，随呼吸加重 2、呼吸困难：肺膨胀不全 3、咯血：肺支气管损伤 大支气管损伤：咯血出现早、多 小支气管或肺泡破裂：肺水肿、血性泡沫痰 4、休克 辅助检查： 1、实验室：血常规 2、影像学：X线 3、诊断性穿刺 处理原则：严重者以抢救生命为主要原则 1、 非手术：保持呼吸道通畅；维持有效血容量； 镇痛，防感染。 2、手术：剖胸探查术指征： 心脏大血管损伤 严重气管、支气管损伤或肺裂伤 胸膜腔内进行性出血 食管破裂 胸腹联合损伤 大块胸壁缺损 胸内留存较大异物肋骨骨折肋骨骨折是最常见的胸部损伤，主要见于中 老年人，好发于肋一、病因 1、外来暴力 2、病理因素：骨肿瘤二、病理生理改变：肋骨骨折刺破胸膜或肺组织气胸、血胸、皮下气肿或喀血等胸壁失去肋骨支持 局部软化、浮动不敢深呼吸和有效咳嗽肺炎、肺不张反常呼吸现象严重影响气体交换机体缺氧、二氧化碳蓄积呼吸、循环衰竭纵隔摆动影响静脉血向心回流心输出量减少三、临床表现症状：疼痛呼吸困难、气促紫绀休克体征：压痛、肿胀有骨摩擦感反常呼吸运动 四、辅助检查：线检查五、治疗原则、闭合性： 单根或多根单处骨折：重点是解除疼痛和预防并发症 多根多处骨折：重点是： 保持呼吸道通畅，防止休克 尽早加压包扎以控制反常呼吸及避免对心肺的干扰、开放性： 彻底清创、修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作内固 定，后分层缝合包扎 术后应用抗生素和 合并血气胸者，做胸腔闭式引流气 胸指胸膜腔内积气。气胸的形成多与肺 组织、支气管破裂，空 气逸入胸膜腔或因胸壁 伤口穿破壁层胸膜，胸 膜腔与外界相通，外界 空气进入所致一、病因和分类按性质分： 闭合性：骨折刺破肺组织，支气管使空气进入胸膜腔 开放性：胸壁伤口穿破壁层胸膜，胸膜腔与外界相通 ，外界空气进入 张力性：较大肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂 二、病理生理 闭合性：空气进入后，伤道闭合，气体不再进入，患 侧肺部分萎缩 开放性：与大气相通，负压消失 张力性：裂口与胸膜腔通，形成活瓣，吸气时裂口入 胸腔，呼吸时关闭，气体只进不出，致高压性气胸三、临床表现 1、闭合性 （1）症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难 肺萎缩30%：中量气胸 肺萎缩50%：大量气胸 （2）体征：患侧饱满，鼓音，气管健侧移位，呼吸音减弱或 消失 2、开放性 （1）症状：严重呼吸困难，发绀，甚至休克 （2）体征：气管、心脏健侧移位，胸壁有伤口 3、张力性 （1）症状：呼吸困难极重，引起窒息 （2）体征：同前，有皮下气肿低氧血症四、辅助检查 1、影像：X线 闭合性：肺萎缩、胸膜腔积气伴少量胸腔积液 开放型：患侧肺萎缩，胸膜腔大量积气，纵隔健 侧移位 张力性：积气严重，非完全萎陷，气管、心脏健 侧移位 2、诊断性穿刺三种气胸的鉴别比较.闭合性气胸 .开放性气胸 .张力性气胸特点 空气 “不进不出” “进进出出” “只进不出”病理 胸膜腔内压 大气压肺 部分萎缩纵隔 移位轻呼吸循环 影响小萎缩摆动影响大同移位影响严重表现肺萎缩可出 现胸闷、呼吸急促 甚至呼吸困难体征：患侧胸廓饱 满，叩鼓音，听呼 吸音减弱或消失呼吸症状严重可引起休克 体征：.同.胸壁可见伤口呼吸症状极重有休克体征：.同.有皮下气肿急救 胸腔穿刺排气 迅速封闭伤口 尽快排气减压五、处理原则：抢救生命为首要原则方法：封闭开放性伤口，胸膜腔闭式引流 （一）闭式引流 1、目的： 引流积气、积血、积液 重建负压，保持纵隔正常位置 促进肺膨胀2、适应症：外伤或自发性气胸、血胸、脓胸或心 胸外科手术后 3、置管和置管位置 积气：在锁骨中线第2肋间置管 低位积液：腋中线和腋后线第68肋间插管引流 脓胸：脓液最低位置4、胸管的种类 用于排气：软管，管径1cm的塑胶管 用于排液：质硬，不易折叠和堵塞且利于引流的 橡皮管，管径1.52cm 5、引流的装置：单瓶、双瓶、三瓶通外界插入34cm500ml生理盐水接通胸膜腔后水柱升高出 液面810cm ,随呼吸上 下运动，若不动则不通（二）不同类型气胸的处理 1、闭合性 小量：12周自行吸收。不需处理 中量或大量：胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流 抗炎：2、开放性 紧急封闭伤口，变开放性为闭合性伤口，迅速转院 穿刺抽气减压 清创、缝合伤口，并闭式引流 开胸探查：疑有器官损伤或进行性出血者 预防和处理并发症：吸氧，补充血容量，纠正休克 、抗炎。 3、张力性：是迅速致死的危重症，需积极处理 迅速排气减压：患侧锁骨中线与第2肋连线处穿刺 闭式引流 开胸探查：引流气体大，呼吸困难未改善，提示支 气管、肺严重受损，应手术血 胸 指胸部创伤引起胸膜腔积血，与气胸并存 称血气胸。 一、病因： 常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破 胸部血管所致 进行性血胸：大量持续出血致胸膜腔积血 二、病理改变 急性内出血 失血性休克急性内出血 失血性休克 胸膜腔内出血 肺受压萎缩，纵隔胸膜腔内出血 肺受压萎缩，纵隔 移位 呼吸循环功能紊乱移位 呼吸循环功能紊乱 急性大量血胸 凝固性血胸 机化性急性大量血胸 凝固性血胸 机化性 血胸 限制肺膨胀和胸壁活动 严重血胸 限制肺膨胀和胸壁活动 严重 影响呼吸功能影响呼吸功能 感染感染 继发性脓胸继发性脓胸三、临床表现 少量血胸无明显症状 中量（0.51.0L）和大量（1.0L）的血 胸主要表现为失血性休克和呼吸循环功能 紊乱的症状。 感染症状四、辅助检查 实验室：血化验 影像学：线、B超 胸膜腔穿刺：抽出血性液体可确诊为血胸五、治疗原则 1、非进行性： 小量：自行吸收 大量：胸穿或胸腔闭式引流，尽快排出胸内积血 2、进行性： 防治休克 手术探查、止血 3、凝固性 出血停止后手术，清积血和血块 已机化者，稳定后早期手术 感染者，引流 4、应用抗生素预防感染胸部损伤的护理 综合分析： 某成年男性，被汽车撞伤胸部，急诊入院，呼吸 困难，发绀，BP10/6.7 kPa，P120次分。左胸 饱满，左胸壁有骨擦感及皮下捻发音，叩鼓音， 听呼吸音消失，综合分析考虑为左侧肋骨骨折， 张力性气胸，休克，请列出相关的护理诊断。护理诊断 低效性呼吸形态（气体交换受损） 心输出量减少 疼痛 恐惧 潜在并发症：肾衰、肺不张、肺炎、脓胸护理措施一、急救护理 1、现场急救：协同医生连枷胸（反常呼吸运动）：厚敷料加压包扎 开放性气胸：凡士林纱布加棉垫封盖伤口包扎固定 成为闭合性伤口，有条件时清创、缝合 积气多的闭合性或张力性气胸：立即穿刺抽气或闭 式引流 心脏破裂：立即送医院作好手术抢救准备2、床旁急救： 疑心脏压塞：配合医生行剑突下心包穿刺 或心包开窗探查术，并尽快做好开胸探查 术准备，术前快速输血为主，其他抗休克 为辅 心脏骤停：配合医生床旁开胸挤压心脏， 解除压塞，控制出血，并迅速进入手术室二、维持呼吸功能 病情稳定后半卧位 吸氧保持呼吸通畅，防窒息 协助咳嗽，即使清理口腔、呼吸道等分泌物 深呼吸运动 痰稠则雾化 每2小时翻身1次，扶坐，拍背，防肺不张等 必要时气管插管、切开，用呼吸机 三、病情观察：生命体征、呼吸型态、有无复合伤四、补充血容量，维持正常心排出量 迅速建立静脉通路 根据中心静脉压补液 做好剖胸止血准备：对活动性出血者进行 活动性出血指征： 脉逐渐增快，血压下降 血压回升后又下降 Hb、RBC等持续下降 闭式引流量200ml/h，持续23小时以上 穿刺抽血很快凝固或凝固抽不出，且X线示胸膜 腔阴影扩大五、减轻疼痛与不适 肋骨骨折：胸带固定，或1%普鲁卡因封 闭。 连枷胸：用巾钳夹游离段肋骨，悬吊固定 或手术固定 指导咳嗽 遵医嘱用药六、预防感染 测T qid 配合医生清创、缝合、包扎，注意无菌 鼓励深呼吸、有效咳嗽 保持闭式引流通畅 合理用抗生素、TAT 七、心理护理八、胸腔闭式引流的护理 目的：排除胸膜腔内积气积液，恢复和保持胸膜腔负压 适用范围：气胸、血胸、脓胸及心胸手术后 胸导管安放位置：排气：患侧第肋间隙锁骨中线排液：第肋间隙腋中线或腋后线处脓胸：放置在脓腔最低位 组装 护理及其注意事项： 1、管道密闭 随时检查密封情况及是否脱落，防滑脱 水封瓶长玻璃管插入水中34cm ，保持直立 引流管周围用油纱布包盖严密 搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管 引流管连接脱落或瓶损坏，立即夹闭引流管，并 更换装置 引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤， 消毒处理后用凡士林纱布封闭，协助医生进一步 处理2、严格无菌操作 保持装置无菌 引流口敷料清洁干燥，浸湿时及时更换 引流瓶低于引流口60100cm 按常规定时（24h)更换引流瓶内液体，严 格无菌操作3、保持引流通畅 取半卧位，以利引流和呼吸； 鼓励病人咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔 内液体和气体排出； 防止引流管折叠、扭曲和受压； 定时挤压引流管，以免被凝血块或脓块堵 塞4、妥善固定 5、观察记录 注意长管中水柱波动：一般上下波动46cm 水柱过高肺不张 水柱无波动引流不畅或肺完全扩张 病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞 （捏挤，负压抽吸） 观察引流量、色、记录6、拔管： 指征：置管4872小时后，引流无气体溢出且量 少色浅、24小时引流液 50ml、脓液10ml、 无呼吸困难，X线显示肺膨胀良好无漏气，可拔 管 协助医生拔管：病人深吸一口气，吸气末拔管， 迅速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定 拔管后观察：24h内注意胸闷、呼吸困难、切口 漏气、渗液、出血、皮下气肿等健康教育1、急救知识 急症手术前指导 变开放性损伤为闭合性损伤 若刺入心脏的致伤物尚存刘胸壁，不宜急于拔出 2、 相关检查、治疗、护理知识 解释各项治疗的意义及注意事项 体位指导 指导操练，腹式深呼吸及有效排痰 3、出院指导 注意安全肋骨骨折3个月后复查X线片 合理休息、营养讨论题： 闭式胸膜腔引流期间应注意观察水柱随呼吸波动 的幅度。若观察水柱无波动，病人气促胸闷表示 什么？应如何处理？若玻璃管水柱无波动，但病 人无自觉不适，表示什么？如何处理？ 在搬动病人或病人下床活动时，应注意什么？ 水封瓶应多少时间更换液体一次，更换时应注意 什么？ 水封瓶破裂或连接部位脱落怎么办？ 若引流管自胸壁伤口脱出怎么办？