中枢性运动障碍特点南京医科大学附属医院康复医学科1 1脑血管意外后康复脑血管意外后康复运动控制的模型与理论 传统的运动控制模型：反射模型等级模型闭环和开环模型 现代的运动控制模型：系统模型。2 2脑血管意外后康复脑血管意外后康复反射模型(reflex model)经典的运动控制模型。将复杂的运动行为用 简单的反射或反射行为加以解释，强调运动 依赖感觉输入来控制运动的反应。核心思想 ： 反射是运动的基本单位； 人体运动是各种反射的总和或整合的结果；3 3脑血管意外后康复脑血管意外后康复紧张性反射 紧张性迷路反射 仰卧位：上下肢伸肌优势 俯卧位：上下肢屈肌优势 紧张性腰反射 躯干向右扭转： 右上肢屈肌优势，左上肢伸肌优势4 4脑血管意外后康复脑血管意外后康复特殊平衡反应 保护性伸展反应 跨步及跳跃反应5 5脑血管意外后康复脑血管意外后康复反射模型(reflex model)局限性： 无感觉输入仍有协调运动； 无法解释快速运动的产生 无法解释运动技能的学习 感觉输入能够控制运动的输出神经促进技 术理论基础。6 6脑血管意外后康复脑血管意外后康复等级模型 神经学家Sir Hughlings Jackson最早提出。 通过自上而下的中枢性方式控制运动、即 大脑皮质、脑干和脊髓按照高、中、低水 平由上一级水平对下一级水平依次进行控 制。7 7脑血管意外后康复脑血管意外后康复运动控制的等级模型高水平（随意运动控制） 大脑 输入中等水平 小脑 运动控制器基底节脑干 指令低水平（反射运动控制） 脊髓 效应器输出 控制的行为表现 肌肉骨骼系统 运动8 8脑血管意外后康复脑血管意外后康复神经-运动等级调控脊髓水平（more、屈肌退缩反射） 延髓水平（粗大运动）中脑、桥脑水平（姿势、调整反射）大脑皮层（随意、精细、共济、协调、平衡）出生时幼儿期成人抬头翻身爬行坐位坐位平衡跪位站立站立平衡扶走独立步行椎体束椎体外束9 9脑血管意外后康复脑血管意外后康复神经-运动等级调控 高水平的反射抑制低级水平的反射非对称性紧张性颈反射被颈调整反射抑制原始反射被精细的平衡反射所替代 高位中枢损伤后，低位中枢的反射重新释放原始反射出现（病理反射）紧张性反射夸张的出现 构成神经发育疗法的重要理论基础1010脑血管意外后康复脑血管意外后康复闭环与开环模型受到自动控制系统理论影响，将运动控制的 信息加工模型分为： 闭环控制模型（closed-loop-control model) 开环控制模型（open-loop-control model)1111脑血管意外后康复脑血管意外后康复运动控制闭环模型执行控制器 错误纠正命令 错误检测各种运动参数（方向、速度）肌肉活动反馈 运动1212脑血管意外后康复脑血管意外后康复闭环控制模型 强调感觉信息反馈用于提高运动的效率和 准确性； 对输出反应的反馈调节； 主动控制、修正和调节； 强调学习者的主动参与，患者在接受治疗 过程中的主动参与；1313脑血管意外后康复脑血管意外后康复开环控制模型 被控对象对控制器的输出 执行控制器 无影响 单向联系 命令 不依赖感觉反馈指导运动 有固定的运动模式 各种运动参数开环控制系统产生运动 肌肉激活 开环控制系统对运动进行调节运动1414脑血管意外后康复脑血管意外后康复模式发生器理论核心思想：模式发生器将多组肌群以一定的时空关系 组织在一起合作产生一种特定的运动-协同 运动。正常人有多种组合协同运动模式（ 步行和步态、日常生活、体育活动中习惯 性动作） 中枢损伤：模式发生器破坏，出现病理运动 模式（联带运动）1515脑血管意外后康复脑血管意外后康复正常协同运动模式 姿势反射调节的随意控制 运动可以泛化，受意志控制 关节活动的交互抑制 精细、分离运动 肢体的关节活动可以按功能 需要随意进行屈、伸或旋转活动 遵循运动发育规律 平衡调节反应 共济协调运动1616脑血管意外后康复脑血管意外后康复多系统控制模型运动控制是一个动态、多系统分配控制的模式， 而非单向等级控制模式，强调个体与其所在环境 之间相互作用的密切关系。当个体试图达到一个 目的时，中枢神经系统与个体和环境系统相互作 用。核心思想： 多层交织结构特征：相互重叠的环形网络相互作 用和影响，无较高级、低级系统之分。 更强调环境的作用。 开环与闭环系统合作并利用反控制实现目标。1717脑血管意外后康复脑血管意外后康复中枢性运动障碍原因 脑血管病变（脑瘫、脑卒中） 脑外伤 脑肿瘤 神经退行性病变（帕金森、硬化等） 脑感染 中毒 射线 其它病变（副瘤综合征、SLE、风湿病、淀 粉样变）1818脑血管意外后康复脑血管意外后康复问题：出生婴儿的运动能力？1919脑血管意外后康复脑血管意外后康复婴儿与“障碍”患者运动能力的比较刚出生的婴儿“障碍”患者随意运动无瘫痪（偏瘫） 粗大运动有有 精细活动无障碍 大小便控制不能控制失控 平衡无障碍原始反射病理反射躯干控制 无失控共济协调未出现障碍反射肌张力 不平衡 异常2020脑血管意外后康复脑血管意外后康复“障碍”的病理生理 锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫 锥体外系功能破坏肌张力、协调运动能力失常 低位中枢失去了高位中枢的控制，脑干失去了大 脑的易化或抑制控制，脊髓失去了脑干和大脑的 易化或抑制控制。表现为低位中枢兴奋性增加， 已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射 活动亢进2121脑血管意外后康复脑血管意外后康复中枢损伤后瘫痪 中央前回损伤 上内侧部（大脑前动脉）：对侧下肢瘫 下部（大脑中动脉）：对侧上肢、对侧面瘫 ； 广泛损伤：对侧偏瘫 双侧上内侧：截瘫、括约肌障碍、精神症状2222脑血管意外后康复脑血管意外后康复中枢损伤后瘫痪 皮质下白质（放射冠区位于皮质与 内囊之间的神经纤维）损伤类似皮质损伤的上肢瘫或下肢瘫，严重时 对侧偏瘫。2323脑血管意外后康复脑血管意外后康复中枢损伤后瘫痪内囊（intennal capsule) 皮质脊髓束通过后肢，从 前向后排列：上肢-躯干-下肢； 皮质脑干束通过膝部 锥体外系通过内囊损伤对侧偏瘫对侧偏身感觉障碍对侧偏盲2424脑血管意外后康复脑血管意外后康复中枢损伤后瘫痪 小脑损伤 眩晕、恶心、呕吐 眼球震颤 共济失调 肌张力低下 瘫痪表现不明显2525脑血管意外后康复脑血管意外后康复中枢损伤后瘫痪 中脑损伤 大脑脚综合征（Weber综合征）：同侧锥体 束、动眼神经损伤，表现为，损伤侧眼外斜 视，上睑下垂，瞳孔散大，对光反射消失， 复视。对侧偏瘫、面瘫（交叉性瘫痪）。2626脑血管意外后康复脑血管意外后康复中枢损伤后瘫痪 桥脑损伤（颅神经核损伤） 同侧眼肌、面肌、舌肌、咀嚼肌瘫痪； 软腭、吞咽肌节律性失调； 对侧肢体偏瘫（交叉性瘫痪）； 同侧面部或对侧肢体深浅感觉障碍； 双侧桥脑基底部损伤 四肢瘫，言语障碍，吞咽障碍，意识清晰， 称闭锁综合征2727脑血管意外后康复脑血管意外后康复中枢损伤后瘫痪 延髓损伤 同侧颅神经支配肌瘫痪； 对侧肢体偏瘫； 真性延髓麻痹； 同侧面部浅感觉、对侧浅深感觉减退； 构音障碍； 伴随症状（眩晕、少汗等）； 脊髓损伤（略）2828脑血管意外后康复脑血管意外后康复中枢损伤后瘫痪假性延髓麻痹 真性延髓麻痹 损伤部位 皮质延髓束 颅神经核或颅神经（核上） （核或核下） 瘫痪类型 中枢性瘫痪 外周性瘫痪 咽反射 存在 消失 原始反射 （+） (-) 构音障碍 肌张力亢进、失调 肌无力 情感障碍 （+） （-） 舌肌萎缩 无 存在2929脑血管意外后康复脑血管意外后康复“障碍”表现特点 中枢损伤后瘫痪 肌张力障碍 粗大运动模式 不自主运动 反射异常 平衡障碍 共济失调 姿势、步态异常3030脑血管意外后康复脑血管意外后康复粗大异常的运动模式 联合反应（associated reaction ）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩， 但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患 侧而引起患侧肌肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着 痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强3131脑血管意外后康复脑血管意外后康复对侧 性 联合反 应上肢健侧屈曲 患侧屈曲健侧伸展 患侧伸展下肢内收、外展， 内外旋（对称性 ）健侧外展 患侧外展（外旋）健侧内收 患侧内收（内旋）屈伸运动 （相反性）健侧屈曲 患侧伸展健侧伸展 患侧屈曲同侧性 联合反 应上肢屈曲 下肢屈曲下肢伸展 上肢伸展联合反应3232脑血管意外后康复脑血管意外后康复粗大异常的运动模式 共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活 动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉 及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定 的运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共 同运动模式（见表）3333脑血管意外后康复脑血管意外后康复共同运动（联带运动）上肢屈肌联带 运动伸肌联带 运动肩胛带上抬、后缩前伸 肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋 肘关节屈曲伸展 前臂旋后旋前 腕关节掌屈伸展手指屈曲伸展下肢屈肌联带 运动伸肌联带 运动髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内选 膝关节屈曲伸展 踝关节背伸、内翻跖屈、内翻足趾背伸跖屈3434脑血管意外后康复脑血管意外后康复粗大异常运动模式对功能的影响 缺乏自主运动 不能抗重力运动 不能完成选择性运动 不能进行功能性活动 不能完成精细运动 不能完成不同速度的运动3535脑血管意外后康复脑血管意外后康复肌力、肌张力障碍-肌痉挛 肌痉挛（spasticity) 是牵张反射（肌紧张反射）亢进而表现出来 的肌肉不自主持续收缩状态。与肌肉被牵拉 的速度有关，未牵拉时肌肉肌肉处于弛缓状 态，被动牵拉越快，痉挛越重。折刀现象随着被动运动开始后阻力逐渐 增加至最大后，阻力突然消失。3636脑血管意外后康复脑血管意外后康复肌痉挛的产生机制 脑内化学产生机制 迟发性神经细胞死亡 程序性细胞凋亡 谷氨酸钙学说（兴奋性氨基酸释放） 胶质细胞 小神经胶质细胞 发芽3737脑血管意外后康复脑血管意外后康复肌痉挛产生