经心室穿刺封堵室间隔缺损安 琪 四川大学华西医院 胸心血管外科研究背景o室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏畸形之 一，由于经皮介入封堵VSD具有微创的优势，接受 封堵手术病人正逐渐增多。o对于年龄小、体重轻，且缺损较大需早期干预的患 儿，经皮介入封堵受外周血管大小等条件限制 。o肌部VSD经皮介入封堵存在：建立轨道复杂、成功 率低；而外科手术残余分流的发生率高。研究背景经心室穿刺封堵（perventricular device closure ）可能是除传统手术和经 皮介入以外，治疗VSD的第三种选择，使部 分病人仍然有机会得到相对于体外循环手术 的微创手术。资料与方法o2007年4月-11月，我院收治的罹患VSD的 患儿共34例，年龄 3岁。o其中非肌部VSD（膜周型、干下型、嵴内型 ）28例，男女各14例。o肌部VSD 6例，男女各3例。资料与方法非肌部VSDo患儿年龄12-36个月，平均（14.08.8）个月。 体重8.5-16 kg，平均（11.92.0）kg。o缺损直径5-11 mm，平均（7.31.8）mm。o膜周型缺损边缘距主动脉瓣环1-5 mm,平均（ 3.51.4）mm。干下型和嵴内型缺损均紧邻主动 脉瓣（1 mm）。 资料与方法非肌部VSDo年龄小、体重轻o缺损大（相对）o距主动脉瓣近资料与方法非肌部VSDo7例膜周型和1例干下型VSD患儿术前存在微 量至轻度三尖瓣反流。o术前未发现主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣脱 垂及心律失常。资料与方法肌部VSD合并畸形分别为：其中3例需体外循环矫正 1）PAPVC, ASD (上腔型, 12 mm), PVSD (12 mm), TR (中度) 2）PVSD (25 mm), TR (轻度) 3）PDA (10 mm8 mm), PVSD (15 mm)4）ASD 资料与方法肌部VSDo单发肌部VSD 2例，多发肌部VSD 4例（均为两 处缺损）。o患儿年龄0.6月-11岁，平均（3.144.05）岁 。体重8-27.5kg，平均（12.68.2）kg。o缺损直径3-10 mm，平均（5.42.7）mm。资料与方法膜部VSD封堵器资料与方法肌部VSD和PDA封堵器资料与方法肌部VSDo气管插管后常规放入TEE，对室缺的大小、 位置、与主动脉瓣的关系再次予以评估，再 次检查各瓣膜的开闭情况。o预计封堵成功可能性较小的病人，干备体外 循环。o开胸后静脉给肝素1mg/kg资料与方法封堵技术切 口： 1）如非肌部VSD或单纯肌部VSD，行剑突下 3-4 cm小切口，锯开下分胸骨，切开心包 并悬吊，显露右心室游离壁。 2）如肌部VSD合并其他需同期矫治畸形，行 常规胸骨正中切口资料与方法封堵技术o穿刺点选择：开胸后TEE再次确认VSD位置，外科医生以 手指轻压右心室表面，配合TEE上手指图象 确定穿刺点及角度。 资料与方法封堵技术o穿刺及轨道建立 1）所选穿刺点带垫片“U”字缝合一针、20G穿 刺针穿刺，右心室导入引导钢丝。在TEE引 导下将引导钢丝穿过VSD进入左心室腔建立 轨道 。 2）沿钢丝置入8 F动脉鞘至左心室腔，退出钢 丝及内鞘，并将安装好封堵器的装载器接于 鞘管尾部（鞘管置入） 资料与方法封堵器释放o使用膜部和肌部VSD封堵器时，推送装载器 ，先释放出左室面伞盘，回拉鞘管使左心室 面伞盘紧贴室间隔左心室面，再通过回撤鞘 管与前送封堵器的配合运动依次释放腰部和 右心室面伞盘。使用偏心伞需在TEE下辨认 偏心方向，使铂金标志对准心尖部； o使用PDA封堵器时，先释放出左室面伞盘， 回拉鞘管使左心室面伞盘紧贴室间隔左心室 面，再释放出腰部。 资料与方法随访o非肌部VSD：出院前及出院后6个月时接受TTE和 心电图检查，记录有无残余分流、主动 脉瓣及三尖瓣反流、心律失常；o肌部VSD：出院前及出院后6个月时接受TTE和 心电图检查，记录有无残余分流、新发 二尖瓣及三尖瓣反流、心律失常。结果非肌部VSDo26例（92.9%）封堵成功； o两例边缘距主动脉瓣较近的缺损因封堵后发 生主动脉瓣反流，而改为直视手术。o植入26枚封堵器，其中4枚为偏心封堵器；o封堵器直径6-12 mm，平均（7.71.8） mm；o术前三尖瓣反流8例病人中，4例于术后6 个月明显减轻或消失；无反流加重病例。 结果非肌部VSDo7例膜周型VSD封堵后新出现微量至轻度的 三尖瓣反流，其中3例于随访6个月内减轻或 消失o成功病例中无一出现主动脉瓣反流o3例膜周型VSD封堵后患儿出现不完全性右 束支传导阻滞，其中1例于出院时自行恢复 。无房室传导阻滞发生结果非肌部VSDo除1例1岁大患儿术后使用呼吸机辅助呼吸2小 时外，余患儿均于手术室中拔除气管插管； o术后住院时间3-5天，平均（3.60.7）天；o无一例患儿需要输血。 结果非肌部VSD结果肌部VSDo使用单枚封堵器4例，其中单发和多发各2例o使用两枚VSD封堵器2例，其中一例同时行 ASD封堵oCPB下矫治合并畸形3例结果肌部VSD（单发2例）o一例单发肌部8mm VSD，使用10mm肌 部VSD封堵器于非CPB下封堵成功；o一例单发肌部7mm VSD，合并 PAPVC+ASD+PVSD+TR，使用8mm肌 部VSD封堵器于非CPB下封堵肌部VSD成 功(视频)。结果肌部VSD（例2）封堵器释放后结果肌部VSD（例3）o一例合并PVSD+TR的患儿，其肌部两缺损 直径分别为4mm和2mm，相距4mm；o拟使用8mm肌部VSD封堵器同时关闭两肌 部缺损；o8mm封堵器非CPB下关闭4mm缺损后， TEE提示另一缺损微量分流，未能再次建立 轨道；oTEE确定缺损与前一封堵器相对位置关系后 于CPB中缝合修补结果肌部VSD（例4）o一例单纯多发肌部VSD的患儿，其肌部两缺 损直径均为3mm，相距3mm；o拟使用6mm肌部VSD封堵器非CPB下同时 关闭两肌部缺损；o术中TEE 证实单个封堵器同时关闭两缺损成 功。结果肌部VSD（例4）肌部多发缺损(视频)结果肌部VSD（例5）o一例合并ASD的患儿，其肌部两缺损直径分 别为10mm和6mm，相距12mm；o术中使用12mm肌部VSD封堵器非CPB下 成功关闭直径10mm缺损；o使用8mmPDA封堵器非CPB下成功关闭心 尖部直径6mm缺损；o同样于非CPB下使用8mmASD封堵器关闭 直径6mmASD。结果肌部VSD（例5）肌部多发缺损结果肌部VSD（例5）第一枚封堵器释放结果肌部VSD（例5）第二根引导钢丝（视频）结果肌部VSD（例5）第一枚伞释放后的第二支鞘管结果肌部VSD（例5）两枚VSD、一枚ASD封堵器释放结果肌部VSD（例6）o一例合并PVSD的患儿，其心尖部两肌部缺 损直径分别为6mm和4mm，相距5mm；o术中于非CPB下使用8mmPDA封堵器成功 关闭直径6mm缺损，使用6mmPDA封堵器 成功关闭直径 mm缺损。结果肌部VSD（例6）两枚PDA封堵器结果肌部VSDo其余合并畸形在CPB下顺利矫治o2例单纯肌部VSD封堵均未输血o随访6个月无残余分流、无二、三尖瓣关闭 不全、心律失常等并发症发生讨论o经皮介入封堵存在的不足 ）受病人年龄和体重的限制 ）对外周血管潜在的损伤 ）室缺解剖条件差时封堵失败可能性增大 ）射线照射对婴幼儿的影响。讨论o心室穿刺封堵术1）操作灵活、准确放伞2）封堵器收放容易便于选伞3）改直视手术方便讨论o经心室穿刺封堵肌部VSD ）定位准确，不受显露限制 ）实时评估疗效，减少残余漏 ）合并其他畸形，如封堵成功，可明显缩短体外 循环时间；单纯肌部VSD可避免体外循环； ）避免心室切开，保护心室功能，减少心律失常 的发生讨论o超声心动图的重要性 ）术前超声检查； ）TEE在穿刺点选择中的引导作用； ）TEE在轨道建立过程中的引导作用； ）超声在评估中的作用结论o在经皮封堵条件不成熟的患者中，仍有部分 患者可能获得微创治疗的机会o在经选择的患者中，经心室穿刺封堵是治疗 VSD的一种安全、有效和微创的手段，短期 效果满意o对于远期效果，特别是非肌部VSD封堵对瓣 膜反流、心律失常的远期影响尚有待进一步 观察谢 谢