社会保障理论人文与管理系保险学教研室社会医疗保险理论社会医疗保险理论 与实践与实践社会保障理论人文与管理系保险学教研室本节课主要内容：本节课主要内容：w 政府实施强制性社会医疗保险的理论依据w 医疗保险的主要模式w 中国医疗保险历史变革社会保障理论人文与管理系保险学教研室第一节 健康、医疗服务与医疗保险一、医疗服务与健康的生产二、不确定性与医疗保险的需求 三、医疗保险对医疗服务市场的影响社会保障理论人文与管理系保险学教研室 医疗服务是医疗行业的最终产出：一般从工效学的 角度研究供给效率。 医疗服务同时是健康的投入品，医疗服务的需求是 对健康的派生需求。 本书从第二层面探讨医疗服务。一、医疗服务与健康的生产研究医疗服务的两个角度社会保障理论人文与管理系保险学教研室 大量的研究结果表明：健康对医疗服务的弹 性要小于教育水平、生活方式以及家庭收入水平 ，而且在医疗服务的健康生产过程中，边际收益 递减规律仍然是存在的。一、医疗服务与健康的生产社会保障理论人文与管理系保险学教研室假设消费者原有财富W3，效用是U3，消费 者一旦生病，而又没有购买保险，他需自付 全部的医疗费用，他的个人财富将从W3下降 到W1，其效用也将相应地从U3下降到U1。 患病是随机事件，患病概率P在01之间， 因此消费者预期效用为：EU = PU1 + (1 - P)U3二、不确定性与医疗保险的需求（一）自我保险社会保障理论人文与管理系保险学教研室二、不确定性与医疗保险的需求（二）购买保险效用U2U10W1 2000W3 P=0U=F（W）A财富拥有量W2 9800W4EUBA社会保障理论人文与管理系保险学教研室医疗保险介入医疗服务市场后，消费者支付 的实际价格低于医疗服务的市场价格，从而 对医疗服务的需求上升，这种现象称为道德 风险。 医疗服务的供方凭借自身的信息优势，会产 生诱导需求行为，同时出于自身利益的考虑 也可能会有医患合谋的情况发生。三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（moral hazard）社会保障理论人文与管理系保险学教研室三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（moral hazard）P（S）需求量Q2Q10P1价格社会保障理论人文与管理系保险学教研室由于道德风险导致卫生资源配置的低效率， 人们采取措施对道德风险加以限制。其中最 普遍的做法是在医疗费用的支付中，引入消 费者的费用分担机制，强化消费者的费用意 识。三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（moral hazard）社会保障理论人文与管理系保险学教研室 为了减少道德风险的发生，保险合同通常 规定在医疗费用的某一额度内的费用由当事 人自己承担，故成为自付额，也就是起付线 。三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（moral hazard）1.自付额对医疗服务需求的影响社会保障理论人文与管理系保险学教研室三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（moral hazard）1.自付额对医疗服务需求的影响价格P10Q1Q3Q2需求量BADP（S ）起付线金额为 P1Q3社会保障理论人文与管理系保险学教研室共同保险（coinsurance）指医疗费用由保险 公司和被保险人共同负担。共同保险率一般指消费者支付的比例。三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（moral hazard）2.共同保险对医疗服务需求的影响社会保障理论人文与管理系保险学教研室三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（moral hazard）2.共同保险对医疗服务需求的影响价格P0Q1Q2需求量D1P（S ）0.5PD2社会保障理论人文与管理系保险学教研室三、医疗保险对医疗服务市场的影响（二）医疗保险对医疗服务市场均衡的影响价格P10Q1Q2需求量D1P（S ）0.3P2D2P2社会保障理论人文与管理系保险学教研室第二节 政府与社会医疗保险制度一、政府介入医疗保险市场的理由二、政府在医疗保险领域的职能 社会保障理论人文与管理系保险学教研室公共经济学认为，现代政府的责任和经 济活动的领域体现在三个方面：提高经济效率目的来弥补市场失灵基于改善社会公平目的的收入再分配维持经济稳定社会保障理论人文与管理系保险学教研室 信息不对称是指交易的一方比另一方拥有更多的关 于交易的信息。 在医疗服务市场上，供需（医患）双方存在严重的 信息不对称问题：医生比病人知道更多的关于交易 的情况治疗方案、风险、副作用以及费用，从 而可能诱导需求；医疗服务的异质性又加剧了诱导 需求的程度。一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵1.信息不对称社会保障理论人文与管理系保险学教研室 信息不对称使得单个的医疗消费者处于明显的弱势 地位，因此在医疗服务交易中，集体行动变得非常 必要。 集体行动的最佳形式就是医疗保险。不管是私人医 疗保险还是社会医疗保险，都可以起到控制供方行 为的作用。 医疗保险对供方的控制主要是通过医疗费用支付方 式来实现的。一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵1.信息不对称社会保障理论人文与管理系保险学教研室 当存在外部收益（MEB）时，产出水平（Q0）是由 私人边际收益（MPB）与私人边际成本（MPC）曲 线的特点决定的，这一产出量小于最佳产出量（Q1 ），Q1是把社会上其他人获得的外部收益考虑在内 的产出水平。一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵2.医疗服务消费的外部性社会保障理论人文与管理系保险学教研室一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵2.医疗服务消费的外部性Q0Q1数量价格和边际成本MEBMPBMSBMPC社会保障理论人文与管理系保险学教研室 逆选择是由于医疗保险市场上供需双方之间的信息 不对称。由于保险机构只能根据平均预期损失和平 均风险来计算保险费率。实际上，不同消费者所面 临的疾病风险和预期损失是不同的，从而出现“逆选 择”问题。一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗保险市场失灵1.逆选择社会保障理论人文与管理系保险学教研室一、政府介入医疗保险市场的理由（二）医疗保险市场失灵1.逆选择效用0200060008400 10000财富拥有量BFDHGECA社会保障理论人文与管理系保险学教研室 医疗保险中的风险选择属于事前选择，即保险人对 投保人的疾病风险进行判断和评估，决定是否接受 承保。 基于这种风险选择，保险公司会限制高风险人群参 保，鼓励低风险人群参保。 因此在自由保险市场上，风险选择的结果是很多人 没有保险。一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵2.风险选择社会保障理论人文与管理系保险学教研室 政府介入医疗保险领域的目的就是要保证全体社会 成员能够公平享有基本医疗服务的权利，从而促进 全民的健康水平的提高。 政府的这一再分配职能主要通过两种制度来实现的 ：一是推行强制性的社会医疗保险制度；二是为低 收入者提供医疗救助计划。一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵3.收入再分配社会保障理论人文与管理系保险学教研室1.直接提供医疗服务 政府可以通过普通税收筹资直接为全体社会成员提 供医疗服务，即医疗和医生都由政府供给，这样， 政府既是供给者（出资人）同时又是生产者（政府 建立医院、雇医生），供给者和生产者是一体的。 该制度是一种普享制度；权利义务之间的对等关系 表现较弱。 英国是这一模式的典型代表。二、政府在医疗保险领域的职能（一）提供基本医疗服务及保险社会保障理论人文与管理系保险学教研室2.推行社会医疗保险制度 资金一般来源于雇主和雇员；成员的权利是以缴费 的义务为代价的。因此政府不是真正上的供给者， 同时生产者可以是政府也可以是私人部门。 德国是这一模式的典型代表。 与商业医疗保险相比，社会医疗保险具有较强的再 分配性质，另外很好地克服了逆向选择和风险选择 问题。二、政府在医疗保险领域的职能（一）提供基本医疗服务及保险社会保障理论人文与管理系保险学教研室3.向低收入者提供医疗救助计划 一个通过医疗保险方式解决其国民医疗问题的国家 ，必定会将低收入者排除在医疗保险市场之外，解 决这部分人群医疗保险问题的通常做法是，政府通 过医疗救助计划，直接为他们提供免费或非常低廉 的医疗服务。 值得注意的一个问题，中国一些地方政府出资为低 收入者购买保险可能会造成“逆再分配”。二、政府在医疗保险领域的职能（一）提供基本医疗服务及保险社会保障理论人文与管理系保险学教研室1.设计和规范医疗保险制度的模式2.促进和协调医疗保险制度的发展3.监督和控制医疗保险制度的运行二、政府在医疗保险领域的职能（二）监管职能社会保障理论人文与管理系保险学教研室第三节 医疗保险的主要模式一、国家卫生服务模式二、社会医疗保险模式 三、商业医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式社会保障理论人文与管理系保险学教研室 从医疗保险基金筹集方式的角度看，医疗保险模式 主要有四大类：国家卫生服务制度、社会医疗保险国家卫生服务制度、社会医疗保险 制度、商业医疗保险制度和储蓄型医疗保险制度、商业医疗保险制度和储蓄型医疗保险。 这里特别要指出，各国的医疗保障制度都不是单一 的，为适应不同人群的医保需求以及制度本身的发 展和完善，必然会形成一个多种制度组合的、多层多种制度组合的、多层 次的医疗保障体系次的医疗保障体系。但一般都存在一个基本的或主 体的制度，覆盖社会的大部分人群，成为该国（地 区）医疗保障制度的代表。医疗保险的主要模式社会保障理论人文与管理系保险学教研室含义：指医疗保障资金主要来自于普通税收， 政府通过预算分配方式将由税收筹集的资金直 接拨给医疗机构，并向居民直接提供免费或低 收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保 健服务的一种医疗保障形式。一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的含义及特征社会保障理论人文与管理系保险学教研室 目前，实现这一医疗保障模式的国家主要是一些福利 国家，如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家 。 另外，在以其他医疗保险模式为主体制度的国家中， 这种国家卫生服务制度往往只覆盖部分的特定人群， 如美国的联邦雇员、军人和土著人享受的制度。一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的含义及特征社会保障理论人文与管理系保险学教研室 1.国家卫生服务制度本质上是一种福利制度； 2.医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府，通 过政府财政预算拨款的方式直接分配给医疗服务机构 。其资金流向是：一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的含义及特征公民纳税资金的二次分配医疗服务机构提供免费或低收费服务社会保障理论人文与管理系保险学教研室 3.政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗 服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗 服务，不存在“第三方付费”。在这种模式下，医疗 服务的提供具有国家垄断性。政府卫生部门往往直接 参与医疗机构的建设与管理。 4.卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其 基本不起调节作用。一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的含义及特征社会保障理论人文与管理系保险学教研室 英国是实行国家卫生服务模式的典型代表。英国于 1948年通过并颁布了国家卫生服务法，建立其由 政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事 业的国家卫生服务制度（National Health Service， NHS）。一、国家卫生服务模式（二）国家卫生服务模式举例：英国社会保障理论人文与管理系保险学教研室 1.政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区人口规 模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配 给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接 拨款。国家实行总预算控制。一、国家卫生服务模式（二）国家卫生服务模式举例：英国NHS主要特点社会保障理论人文与管理系保险学教研室 2.医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹 集