室性早搏的再评价及导管消融,室性早搏多是良性的,无器质心脏病早搏-无需治疗有器质心脏病早搏-治疗原发病-有证状使用抗心律失常药,2000年5月Mayo Clinic ，Dr . Chugh在J Cardiovase Electrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病患者频发室早，心电图显示早搏起源于右室流出道超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低经导管消融消除了室早，心功能得到改善,2007年Michigan大学医学中心Bogun F在Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究60例特发性频发（10次/小时）室早患者22例有左室射血分数减低平均3413%早搏数量越多对射血分数影响越大31例起源于右室流出道（51%），9例起源于左室流出道(15%),13例起源其他部位(22%),48例消融成功22例消融前左室功能异常者18例（82%）6个月左室功能得到改善，34%到59%4例消融无效者EF从3410%下降到257%对照组11例室早30%，FE 2813%随访11个月无变化结论特发性室早可能是心肌病的一种形式可被导管消融逆转,2008年美国Kanei Y报道一组研究入选108例无器质性心脏病伴频发室早分三组：24小时室早1000次24例室早100010000次55例室早10000次29例三组出现左室功能障碍比率分别为4%、12%、34%罗杰斯回归分析显示非持续性室速是左室功能障碍的独立预测因子,2007年波兰医生 Stec S 在 Eur Respir J 报道室性早搏引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥观察到咳嗽症状与监视器上出现早搏时间相一致咳嗽发作同时也被便携式多导联记录器证实有频发室早发生多普勒超声显示室性早搏引起肺动脉血流一过性增加消融了右室流出道起源的室早，咳嗽及咳嗽性晕厥完全消失,法国 Sacher F 2005年在 Arch Mal Coeur Vaiss 发表文章介绍室性早搏诱发室颤的特点,来自7个医学中心的36例病人，男性20例，女性1例，年龄4214岁22例为特发性室颤，4例为长QT综合征，3例Brugada综合征，4例缺血性心肌病，3例为其他基质引发室颤的室早起源于两个部位右室流出道占22%蒲氏纤维网周围占81%,右室流出道室早频发但在2633个月中仅触发55次室颤蒲氏纤维室早在3345个月中触发1828次室颤右侧蒲氏纤维室早为左束支阻滞+电轴向上，左侧蒲氏纤维室早则右束支阻滞，电轴从向下至向上因出口不同而异蒲氏纤维室早QRS更窄（12618与14513ms）蒲氏纤维室早联律间期更短,2008年5月美国密西根大学Bogum F 在 Heart及Rhythm发表心梗后频发室早与瘢痕依赖性室速的关系,13例心梗后患者，男性12例,女性1例，年龄628岁，EF 3212%室性早搏负荷为1211%（Hotter）共有34种室早，诱发出17阵单形性持续室速在12例病人中18种室早起源点被确定，占89%11例早搏起源梗死瘢痕上，一例在梗死组织与存活心肌边界上14/17早搏起源于室速的出口消融早搏后室速不能再诱发,小 结,频发室早可导致左室功能障碍频发室早可引起扩张性心肌病室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等心梗后室早多位于室速折返环的出口上消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能消融室早可消除和减少室颤及室速的发生,室性早搏的心电图定位,典型左束支阻滞伴胸导R波移行在 V3 or V4也可为右束支阻滞图形/胸导移行得更早左室流出道(15-20%) II, III, avF导典型高大单相R波RV 流入道VT: R 波多相RV 游离壁: 宽QRS伴顿挫 典型非持续性重复性短阵室速/频发室早常伴周长的变化自发早搏与起搏诱发的QRS形态常有细微差异,流出道室早,右室流出道重复性单行性室速室早,流出道室速图形,右室流出道间隔与游离壁心电图比较,Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107,右室流出道室速体表心电图定位,Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107,RAO,AnteriorSite,右室流出道间隔与游离壁的鉴别,Hiroshi Tada, Circ J 2004;68:909-914,FW1,FW2,FW3,Site 1,Site 2,Site 2-3,Site 3,Septal,Free Wall,Free Wall VT-later precordial transition- QRS duration-notching in II, III, avF-lower amplitude in II, III, avF,ANT,Post (1) Ant (3) lead I: positive to negative for both FW and septum,Post Ant,RV Coronal View,RVOT VT ECG Patterns,PV,Post Ant,POST,希氏束旁室速,研究希氏束旁起源与右室流出道起源的VT/VPCs 心电图特点90例病人接受导管标测及消融10例起源于希氏束旁:希氏束电图位于QRS前 1535 msec (mean: 22 msec) 接近一致的起搏电图起源于希氏束的VT/VPCs 具有独特的心电图特点：,Yamauchi Y. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16:1041,希氏束旁VT,500 ms,流出道VT,RAO,LAO,RVA,RVA,CS,HRA,His,His,CS,Abl,Abl,希氏束旁起搏最好的部位,HRA,RAO,LAO,His,TV,Abl,His,Abl,希氏速旁室速消融成功的部位,早搏起源于二尖瓣环附近,起源于二尖瓣环的心电图特点右束支阻滞图形 V6伴有S波QRS间期平均15420ms早搏配对间期平均47473ms胸导波移行多在V1，较少在V2V2- V6呈R,Rs起源分为三个部位二尖瓣环前侧AL二尖瓣环后部Pos二尖瓣环后间隔-Ps,Hiroshi Tada. JACC,2005;45:877-87,二尖瓣环各部位心电图特点,AL PosPsII III avF主波向上 向下向下I avL主波向下 向上I RsI导RV1导QRSR qR.qr.rS.rs.QSQ III/II 较小 较大II III avF R波有顿挫 有顿挫下壁导联QRS间期 宽宽窄,HIS,Above AV,A-M Continuity,Superior MV,Supero-Lat MV,Lateral MV,Medial to Lateral- R to r/s in lead I - LBB to RBB in V1- wider QRS,LV Posterior View,AV,MV,LVOT VT ECG Patterns,Med Lat,? Epicardial qR in lead I-RBB in V1- wider QRS,qR in V1:AMC,LVOT VT from Aorto-Mitral Continuity,Site of Successful Ablation,“RBBB” in V1,early precordialtransition by V3,R/s in lead I,RAO,LAO,早搏起源于主动脉窦与右室流出道的鉴别,心电图具共同特点均为左束支阻滞电轴向下II III avF主波向上,RAO,LAO,心脏解剖关系,肺动脉位于主动脉瓣的左前上方右室流出道比邻主动脉窦左主干位于心外膜，右室流出道间隔对面左心耳为二尖瓣上方覆盖着AMC,右室流出道,AoV,PV,PV,AoV,Ouyang F: JACC 2002;39:500,TV,MV,左室流出道与右室流出道之间的解剖关系,Ouyang F: JACC 2002;39:500-508,室早起源于主动脉窦心电图特点,Group 1: 起源于右室流出道间隔上部Group 2: 起源于主动脉窦 V1导R 宽，R 间期指数 50%，R/QRS 30%胸导移行早V1或V2 伴 R/S 比高,A = total QRS duration, from the earliest onset in lead V 4 to the latest activation in lead aVF.B = R-wave duration, in lead V 1 from the QRS onset to the R-wave transaction point of the R-wave with the isoelectric line.C = R-wave amplitude, measured from the peak to the isoelectric line.D = S-wave amplitude measured from the cusp to the isoelectric line.,起源于主动脉窦室早心电图形态,Ouyang F: JACC 2002;39:500-508,Ouyang F: JACC 2002;39:500,流出道与主动脉窦心电图形态,起源于主动脉窦室速特点,V1 morphology,Kanagartnam: JACC 2001;37:1408,起源于左冠窦VT:I导联 rS V1 导联R波间期较宽，振幅较高,perfect pacemap,I morphology,RAO,LAO,NCC,LCC,RCC,superior view,RVOT,R,L,N,R Coronary Cusp,LM,起源于主动脉窦无冠窦,Kanagartnam: JACC 2001;37:1408,起源于无冠窦心电图特点：激动从后向前: 胸导移行早I导R 伴顿挫V1导R波较宽,早搏起源于左右冠窦交界部,V1V3导联QRS呈qrS,室早的心腔内标测与导管消融,激动标测右室流出道29.35.5ms，主动脉窦39.324.2ms起搏标测11个导联与自发早搏相匹配收缩期前或舒张晚期电位在主动脉窦消融右室流出道设60，30W-50W主动脉内消融55，15-30W,谢谢！,