第三十一章 严重创伤病人的麻醉 麻醉学教研室教学要求1、熟悉严重创伤病人的麻醉估计与病情特点 。2、掌握重创严伤病人的麻醉特点。3、熟悉麻醉前急救及治疗。4、掌握严重创伤病人的麻醉处理原则。5、熟悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理。6、了解术后并发症的防治。p 重点 严重创伤病人的麻醉特点、严重创伤病 人的麻醉处理原则。p 难点麻醉管理与围术期处理。 严重创伤病人的麻醉处理：首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态；术前采取相应治疗措施增强生命器官功能；尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药；麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常；积极防治术后并发症。 第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点一、严重创伤病人病情严重程度的评估 （一）ASA病情评估分级（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型1格拉斯哥昏迷记分法（GCS） 2伤情分型（1）轻型：1315分，意识障碍在20min以内。（2）中型：912分，意识障碍20min至6h。（3）重型：38分（有的作者主张37分），伤后 昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者 。有些单位进一步将38分分为两型，即68分为重型 ，35分为特重型。 判定昏迷的标准为：不能睁眼；不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语）；病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者，即不属于昏迷。（三）创伤评分（TS）这是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。根据此评分可估计伤员的创伤严重程度。评分计算方法：下列五项评分之和即为TS，即 TS=A+B+C+D+EA昏迷评分B呼吸频率（次/分）C呼吸困难D收缩血压E毛细血管再充盈试验Jaeobs等指出，TS为1416分者，生理变化小，存活率高达96%；13分者，生理变化很大，死 亡率超过96%；413分者，生理变化明显，救治效果显著。（四）CRAMS评分1982年Cormican用循环、呼吸、腹部（包括胸）、运动和语言五个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%；6者为重伤，死亡率为62%。（五）严重创伤病人生命器官功能不全 的评估1心脏功能估计 根据病人活动后表现及屏气 试验等进行估计，以了解病人心脏功能对麻醉的耐受力。2肺功能估计 术前行必要的呼吸功能测验， 以预示术后可否发生肺功能不全。简单试验肺功能储备的方法有：测胸腔周径法：测量深呼吸时，胸腔周 径的差别，超过4cm以上者，提示无严重肺 部疾病和肺功能不全。测火柴试验：病人平静后，嘱深呼吸， 然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火 柴吹熄者，提示肺储备功能好，否则示储 备低下。4肾功能估计尿液分析（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是较有价值的肾功能测定。以24h内生肌酐清除率和BUN为指标，可将肾功能损害分为轻、中、重三类。 5失血量的估计 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一。失血的多少一般与损伤程度和损伤部位有关，一个手掌大小开放伤失血可按50ml计算，肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折、胸部或广泛皮肤撕伤等失血量可达 1000ml5000ml。二、严重创伤病人的病情特点p严重创伤病人有闭合性创伤及开放性创伤 两类。 p严重创伤病人，特别是严重多处创伤病人 ，病情紧急、危重、复杂，多数需急症手 术治疗，因就诊时多已呈现休克，常需在 抗休克治疗同时进行手术治疗，以挽救病 人生命。严重创伤病人的病情有以下五方面特点： 1病情紧急 由于病情紧急，术前没有充分时 间了解病史和进行准备，须在手术的同时边了 解边处理。 2病情严重 严重损伤均伴失血和失液，因急 性血容量丢失常出现失血性休克。对严重创伤 病人必须强调早期行循环、呼吸复苏，应在现 场急救，转运途中更需不间断地行复苏处理。 3病情复杂 严重创伤多为多处伤，多处伤增 加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增 加。4.疼痛剧烈 疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症率和影响康复。胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染。5饱胃 创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。麻醉诱导前应明确病人进 食与受伤的间隔时间。有人强调伤后24h内都存在呕吐误吸危险，慎重处理。第二节 严重创伤病人的麻醉特点此类病人的麻醉处理概括为：1不能耐受深麻醉2难以配合麻醉 3难以避免呕吐误吸4麻醉药作用时间明显延长 5常伴有不同程度脱水、酸中毒6常需支持循环功能第三节 麻醉前急救及治疗麻醉前急救及治疗是提高麻醉、手术安全性的重要环节，若立即手术是挽救病人生命的唯一手段，则应在积极采取有效治疗措施的同时，立即进行手术。对严重创伤病人的术前治疗可概括 为以下五方面：1确保气道通畅及供氧 对深度昏迷或 脑疝病人，以及颌面部严重创伤病人，可紧 急行气管内插管，吸净气道分泌物及误吸呕 吐物，以确保气道通畅2确保静脉路通畅及迅速补足血容量3纠正代谢性酸中毒4解除病人疼痛5监测第四节 麻醉处理原则p对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、 镇静药，消除病人紧张及恐惧，不使血压 降低、不抑制呼吸为前提；对已昏迷或垂 危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态 病人，最好是小量、分次静脉给药。p此类病人的麻醉选择可根据病人情况、手 术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身 麻醉，选用全身麻醉时以气管内全麻为宜 ，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行 控制。 一、麻醉药与麻醉方法选择（一）部位麻醉 p局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干 扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人。 p在休克情况下，病人对局麻药物的耐量相应 降低，应严格控制用量，以防中毒反应。局 部浸润麻醉的缺点是肌肉不够松弛，在探查 腹腔和牵拉脏器时，病人常感不适，有时恶 心、呕吐，躁动不安，影响手术进行。（二）椎管内麻醉 p椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围直接有关。在休克好转前，禁用椎管内麻醉。但对病情较轻、术前经治疗已使低血容量得到一定程 度纠正，低、中平面的硬膜外阻滞仍可考虑，但应 谨慎从事。置入硬膜外导管后，不宜立即注药，待 平卧位建立输液通道后，再分次小量试探性注药。 严格控制麻醉范围，加强动脉压监测，实施升压复 苏措施。若循环变化明显，应立即放弃硬膜外阻滞 ，改用其他麻醉方法。 （三）全身麻醉严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤 病人，都应选用全麻下手术，但必须避免深麻 醉，只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术 。 1吸入全麻 绝大部分吸入全麻药均抑制循 环功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷、 安氟醚抑制循环较轻。异氟醚在2 MAC时才使心排输出量降低。2静脉全麻 大多数静脉全麻药是作为全麻诱导药。硫喷妥钠可直接抑制心肌和扩张外周血管，不宜用于休克病人。羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用，即使用于全身情况很差的病人，也易保持循环稳定。依托咪酯及异丙酚虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用，但较硫喷妥钠轻。氯胺酮具有兴奋循环作用，经大量病例观察，氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度升高。3麻醉诱导 麻醉诱导的关键之一是 必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和 误吸，可采取下列措施： （1）放置粗胃管吸引，虽不能完全吸净胃内 容物，但因胃管刺激有时诱发呕吐，有助于 将部分胃内容物吐出，惟切忌在病人处于休 克时施行。 （2）西咪替丁为H2组胺受体阻滞药，有降低 胃液酸度、减少胃液分泌、减轻酸性液误吸 综合征严重程度的功效。 （3）表面麻醉清醒气管插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法。具体步骤如下：抽吸胃管尽量吸尽胃内容物；吸纯氧去氮；静注阿托品0.5mg；静注小剂量非去极化肌松药，静注硫喷妥钠（34mg/kg）或氯胺酮（12mg/kg）或依托咪酯0.3mg/kg诱导；继之静注琥珀胆碱11.5mg/kg；术者施行控制呼吸，助手压迫环状软骨防止气体进入胃内；迅速暴露声门、插管，并将导管套囊充气。 p病人于急诊室抢救时如已插入气管导管， 入手术室后应检查导管的位置、粗细、通 畅度及有无漏气，若不够理想，应予以更 换。p呕吐、误吸不仅可发生于麻醉诱导期，也 易发生于麻醉苏醒期，因此，创伤急诊手 术后，必须等待病人咳嗽、吞咽反射恢复 、呼之能应答后再谨慎拔管。4麻醉维持 低血容量休克病人对全麻药的耐量减小，无论吸 入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉 。胸、腹部严重创伤病人可用0.05%0.1%氯胺酮溶液静脉持续滴注维持，并结合肌松药和其他镇痛药，或氧化亚氮-氧维持，肌松药可选用对循环影响轻微的泮库溴铵。氯胺酮有颅内压和眼内压升高的缺点，应慎用或避免用于脑外伤和眼外伤病人。p神经安定镇痛麻醉适用于某些危重病人，对血压、脉搏的影响较轻，循环较易维持稳定，但必须强调在补足血容量的基础上施行。p创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症。二、肌松弛药的应用p休克病人应用肌松药，不仅可使麻醉能保持在较浅水平，从而减轻全麻药对循环的影响，而且使体腔 内手术区显露更好，有助于手术顺利施行。p琥珀胆碱对循环系统影响较小，是休克病人快速诱 导插管的常用药物。非去极化肌松药的缺点是起效 时间较长，采用预充法，即在麻醉诱导前34min ，先静注预定量15%20%的非去极化肌松药作为预充，病人并无不适感觉，在麻醉诱导时再注完剩 余量，可在90s内显效，明显缩短了起效时间。三、麻醉过程监测常用的监测项目如下：1脉率与动脉压 严重休克时，袖带血压计难以测出血压，此时如经桡动脉穿刺插管直接测定动 脉压，有助于判断病情，放置桡动脉导管后，还可 提供动脉血气分析的采血通道。2尿量 当每小时尿量低于20ml时，提示应继续加强抗休克措施，当补足血容量后，尿量即可增多 。3中心静脉压与肺毛细血管楔压 当中心静脉压和动脉压均在低值时，常提示血容量不足，应继 续加快补液。4体温监测 严重休克初期，病人的中心温度与外周温度差加大，经治疗组织灌流改善后，温度差即 可减小。5血细胞比容 监测血细胞比容，可了解组织供氧情况。6动脉血乳酸盐 它是监测无氧代谢有价值的方法，是了解疗效和判断预后的重要指标。7动脉血气 当病人PaCO265mmHg或PaO2=50mmHg时，需行气管插管和行机械通气治疗。四、麻醉期间循环、呼吸管理（一）循环管理对严重创伤病人麻醉期间循环管理应能作到 以下四点：1维持良好血压水平 2控制心律失常3支持心泵功能4改善微循环（一）呼吸管理严重创伤病人为检测供氧、通气与换气效果， 应行SpO2及PETCO2监测。1SpO2监测 由于SpO2与PaO2在60 100mmHg范围内相关性很好，目前临床广泛 采用SpO2监测代替SaO2监测。2PET CO2监测 PET CO2是测量呼出气体 中的CO2，正常值为3545mmHg。第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理一、胸部创伤病人的 麻醉处理 p胸部损伤无论是开放 型或是闭合型，通气 功能都受影响。p肺实质损伤者多伴有咯血，诱 导插管时要避免呛咳，要警惕 大量血液涌出造成窒息意外。p胸部创伤常需在气管内插管静 脉复合或静吸复合麻醉下急症 开胸手术。p麻醉处理总原则为浅麻醉，辅 助肌松药，控制呼吸，改善呼 吸功能。p对并存肺挫伤者，应严格限制 术中输血输液量，充分估计失 血量，谨防输血输液过量招致 肺水肿。二、腹部创伤病人的麻醉处理p腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居