第十二节 视网膜与视神经疾病 发病机制血管痉挛、管壁改变和血栓形成等因素导致视网膜动 脉循环障碍，引起视网膜组织结构和功能受损。 临床特点 多发生老年人 单眼发病多 视力障碍突然发生视网膜疾病视网膜动脉阻塞 临床分型及表现-视网膜中央动脉阻塞 症状：突发无痛性视力丧失 体征：瞳孔直接光反射消失瞳孔间接光反射存在 视网膜呈灰白色水肿黄斑区“樱桃红斑”视网膜动脉变细视网膜中央动脉阻塞 视网膜疾病视网膜动脉阻塞临床分型及表现-视网膜分支动脉阻塞症状：眼前某一区域突然出现遮挡感 体征：分支动脉阻塞区动脉血管明显变细，相应区域视网膜灰白水肿。 临床分型及表现-视网膜微动脉阻塞 症状：视力影响较小 体征：视网膜动脉血管变细，视网膜出现黄白色的棉絮斑。视网膜分支动脉阻塞 视网膜疾病视网膜动脉阻塞 治疗原则尽快改善血液循环状态，积极查找病因，治疗原发病。 视网膜中央动脉阻塞的具体处理措施 扩张血管： 亚硝酸异戊酯吸入或硝酸甘油片含服球后注射妥拉苏林 降低眼压： 按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等 吸氧： 95%氧和5%二氧化碳混合气体，缓解视网膜缺氧状态。视网膜疾病视网膜动脉阻塞发病机制血管壁改变、血液流变学改变和血流动力学改变等均可引起视网膜静脉循 环障碍发生。临床分类 视网膜中央静脉阻塞 视网膜分支静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞 FFA 视网膜分支静脉阻塞 FFA 视网膜疾病视网膜动脉阻塞临床分型及表现 非缺血型 症状： 轻度视力下降。体征： 各分支静脉迂曲扩张较轻，视网膜有点状或火焰状出 血，轻度视盘 及黄斑水肿。FFA造影： 未见无灌注区。 缺血型 症状：视力损害严重。体征：各象限出血水肿明显，静脉显著扩张，常见棉绒斑、 黄斑囊样水肿及新生血管，可导致玻璃体出血及牵拉性视网膜脱 离。60%的病例在34个月内出现虹膜新生血管。FFA造影： 可有广泛的毛细血管无灌注区视网膜疾病视网膜动脉阻塞 临床分型及表现 分型： 非缺血型缺血型 临床表现：症状： 视力不同程度下降。体征： 多发生在颞上支，鼻侧支阻塞 少见， 眼底见阻塞支静脉迂曲扩张，受阻静脉引流区视网膜出血、 水肿及棉絮斑。 视网膜疾病视网膜动脉阻塞 治疗原则 针对病因进行治疗 非缺血型CRVO无特殊治疗 缺血型CRVO黄斑水肿可以行格栅样光凝，但视力改善不明显视网膜无灌注区可用激光光凝防止新生血管及新生血管性青光眼视网膜疾病视网膜动脉阻塞 别称： Eales病、视网膜静脉周围炎 临床表现： 多见于青年男性，双眼多先后发病 患者早期一般无明显症状，璃体腔内少量积血可表现为飞蚊症，玻璃 体腔内大量积血出现视力锐减 玻璃体腔内反复积血为本病特点 眼底检查可见玻璃体积血、视网膜周边部小血管闭塞、视网膜新生血 管，严重者可发生牵拉性视网膜脱离 FFA检查：受累小静脉管壁着色，毛细血管扩张，荧光素渗漏，周边 部出现毛细血管无灌注区和新生血管。 特发性视网膜血管炎视网膜疾病特发性视网膜血管炎 治疗原则 应积极寻找病因，针对病因进行治疗 对于特发性视网膜血管炎，早期可试用糖皮质激素 激光治疗：激光光凝周边部病变区血管及无灌注区 手术治疗：对持久的玻璃体出血和牵拉性视网膜脱 离，应采用玻璃体切割联合眼内光凝术视网膜疾病特发性视网膜血管炎 发病机制 萎缩型 黄斑区脉络膜毛细血管萎缩、玻璃膜增厚和视网膜 色素上皮萎缩。 渗出型 以萎缩型为基础，色素上皮下有脉络膜新生血管长入，导致黄斑区发生渗出、出血和瘢痕形成。 临床特点 发病年龄 50岁 双眼发病 视力缓慢减退视网膜疾病特发性视网膜血管炎 临床分型及表现-萎缩型 症状 ：视力下降，视物变形 体征：眼底见玻璃膜疣（drusen）、色素紊 乱和色素上皮萎缩等改变。 辅助检查：FFA典型表现为片状高荧光和片状低荧光，无荧光素渗漏。萎缩性AMD FFA ICGA 视网膜疾病年龄相关性黄斑变性 临床分型及表现-渗出型 症状： 视力减退较萎缩型快而严重 体征： 黄斑部出现不规则形、灰白色或黄白色病灶；出血。 辅助检查：FFA和ICGA检查可显示脉络膜新生血管渗出性AMD FFA ICGA 视网膜疾病年龄相关性黄斑变性 治疗原则 无特效药物治疗渗出型AMD新生血管位于中心凹 200m以外，可试用激光光凝 治疗。视网膜疾病年龄相关性黄斑变性 发病机制脉络膜毛细血管通透性增加引起浆液性RPE脱离，诱发RPE屏障功能破坏，导致RPE渗漏和后极部浆液性视网膜脱离。 临床特点 健康男性好发 年龄多在2550岁 单眼或双眼受累 一般具有自限性，可复发视网膜疾病中心性浆液性脉络膜视网膜病变 临床表现 症状：骤发视物模糊，眼前淡影遮挡，视物变形、变色等 体征：轻者后极部视网膜呈闪烁不定的反光，中心凹光反射略为弥散；重者黄斑区盘状脱离，边缘反光轮；黄白色渗出点。 辅助检查： Amsler表检查：变形或暗点FFA检查：黄斑部一个或多个高荧光渗漏点，墨渍样渗漏。OCT检查：黄斑区神经上皮层脱离。中心性浆液性脉络膜视网膜病变 FFA OCT 视网膜疾病中心性浆液性脉络膜视网膜病变 治疗原则 无特效药物治疗，禁用糖皮质激素 激光光凝对病变数月不能自愈或复发者，中心凹200um以外 的渗漏点可光凝视网膜疾病中心性浆液性脉络膜视网膜病变 定义由老年性动脉硬化和小动脉硬化引起视网膜动脉血管所发生的病理改变， 间接反映了脑血管和全身其他血管系统的硬化情况。 临床表现视网膜动脉弥漫性变细，血管走行变直，颜色变淡，反光增强；在动静脉 交叉处，可见静脉遮蔽和静脉斜坡现象；视网膜后极部可见渗出和出血，一 般不伴有水肿。 治疗原则预防为主，起居规律，膳食合理，监控引起动脉硬化的因素，如血压、血 脂等的改变。视网膜疾病动脉硬化性视网膜病变 分类 2型慢性（良性）高血压性视网膜病变 急性（恶性）高血压性视网膜病变视网膜疾病高血压性视网膜病变 临床表现 慢性高血压性视网膜病变 （4级）级： 动脉血管收缩、变窄，动静脉交叉处压迹不明显，透过 动脉管壁不见其下面 的静脉血柱；级： 动脉硬化，呈铜丝或银丝状外观，动静脉交叉处静脉血管偏移（Salus征），远端膨胀（静脉斜坡）或被压呈 梭形（Gunn征）；级： 视网膜水肿渗出，可见棉绒斑、片状出血和微血管瘤；级： 级改变基础上合并视盘水肿。视网膜疾病高血压性视网膜病变 临床表现 慢性高血压性视网膜病变 （4级）级： 动脉血管收缩、变窄，动静脉交叉处压迹不明显，透过 动脉管壁不见其下面 的静脉血柱；级： 动脉硬化，呈铜丝或银丝状外观，动静脉交叉处静脉血管偏移（Salus征），远端膨胀（静脉斜坡）或被压呈 梭形（Gunn征）；级： 视网膜水肿渗出，可见棉绒斑、片状出血和微血管瘤；级： 级改变基础上合并视盘水肿。视网膜疾病高血压性视网膜病变 临床表现 急性高血压性视网膜病变 发病特点 短期内血压急剧升高及伴随的全身症状40岁以下青壮年多见视力减退明显而快速 眼底改变： 视盘水肿和视网膜水肿，可见视网膜火焰状出血、棉绒斑、硬性渗出、 Elschnig斑（脉络膜梗死塞灶）视网膜疾病高血压性视网膜病变 视网膜疾病高血压性视网膜病变 治疗原则 去除病因控制血压临床特点 双眼受累 糖尿病病史 发病率与糖尿病病程关系密切临床分期 1984年全国眼底病组学术会议DR分为2型 6期非增生性 ( 单纯性或背景性） （、期）增生性 （、期） 2002年悉尼国际眼科学术会议DR分为5期 无明显视网膜病变、 轻度NPDR、 中度NPDR重度NPDR、 PDRDR黄斑水肿 4级视网膜疾病糖尿病性视网膜病变 临床表现 症状：早期 一般无眼部自觉症状。进展期 不同程度的视力下降、视物变形、 眼前黑影飘动及视野缺损晚期 可致失明 体征：微血管瘤、出血、硬性渗出、黄斑水肿视网膜新生血管及增殖玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离 增殖性DR增生性DR非增生性DR视网膜疾病糖尿病性视网膜病变 治疗原则 病因治疗 控制糖尿病 眼部治疗 依据病情，采用视网膜光凝或玻璃体切割联合眼内光凝治疗糖尿病性视网膜病变激光治疗后视网膜疾病糖尿病性视网膜病变 发病机制感光细胞-色素上皮复合体原发性异常 临床特点 双眼受累 男性多于女性 遗传性疾病 ，遗传方式多样 多出现于青春期视网膜疾病原发性视网膜色素变性临床表现 症状： 夜盲，视力减退体征： 早期 赤道部视网膜色素稍紊乱，视 网膜血管旁 出现骨细胞样色素沉着。晚期 视盘萎缩呈蜡黄色，视网膜青灰色，视网膜血管变细，脉络膜血管硬化 。并发症 晶状体后囊下混浊的发生。 辅助检查： 视野：早期可见环形暗点，晚期视野向心性缩小ERG：波形振幅降低及潜伏期延长，重者呈熄灭形改变 视网膜色素变性视网膜疾病原发性视网膜色素变性 治疗原则 无特殊治疗可试用血管扩张剂及能量合剂，以改善血液循环， 减缓视网膜 功能进一步损害。 手术 并发白内障视网膜疾病原发性视网膜色素变性 临床特点婴幼儿最常见的眼内恶性 肿瘤；90%发生于3岁以前 ；40%病例属遗传型，发病较早，多为双眼；60%病例属非遗传型，发病较晚，多为单眼 。右眼白瞳症视网膜母细胞瘤CT影像视网膜母细胞瘤眼底像视网膜疾病视网膜母细胞瘤 视网膜疾病视网膜母细胞瘤 临床分期 国内分期 （4期） 眼内期、青光眼期 、眼外期、转移期 国际分期 （6期） A期 E期视网膜疾病视网膜母细胞瘤 临床表现 症状： 白瞳症、斜视 体征： 视网膜上出现灰白色结节状实体肿物玻璃体混浊、假性前房积脓或虹膜表面肿瘤结节青光眼，“牛眼”或巩膜葡萄肿形成，全身转移相关体征。 辅助检查：超声波、CT、MRI 、 CT扫描钙 化斑有助于本病的定性诊断 治疗原则 首先考虑挽救患儿生命，其次是保留眼球和视功能 小肿瘤可采用激光和冷冻治疗 中等大小的肿瘤可采用巩膜表面放射敷贴治疗 大的肿瘤行眼球摘除术 根据肿瘤的大小和转移情况，给以化学治疗视网膜疾病视网膜母细胞瘤 定义视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的分离 分类 孔源性视网膜脱离 牵拉性视网膜脱离 渗出性视网膜脱离视网膜脱离视网膜疾病视网膜脱离 临床表现症状： 早期有飞蚊、闪光感等感觉眼前遮挡感，视力明显减退体征：眼压多偏低。