老生常谈吸烟与心血管疾病沈阳医学院沈洲医院 李潞心血管疾病死亡趋势2000年2020年 死因排序变化心肌梗死： 第5位 第1位脑卒中： 第6位 第4位心血管死亡率：北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 世界八大致死性疾病中六项与烟草有关冠心病与吸烟相关性疾病前三位由吸烟引起死亡的疾病COPD冠心病 肺 癌 恶性肿瘤 肺癌 * 白血病2-4口腔、咽部肿瘤 喉癌 食道癌 胃癌 胰腺癌 肾癌 膀胱癌 宫颈癌心脏血管疾病 冠心病* 中风 血管性痴呆5 外周血管疾病6 腹部大动脉瘤呼吸系统疾病 COPD * 肺炎 哮喘控制不良生殖系统疾病 低体重胎儿 妊娠并发症 生育力减低 突发的婴儿死亡综合征其他 降低外科手术效果/影响伤口愈合 股骨骨折 骨密度减低 白内障 消化性溃疡*Top 3 smoking-attributable causes of death. In patients who are Helicobacter pylori positive. AML = Acute myeloid leukemia; ALL = acute lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = Sudden Infant Death Syndrome. 1. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639- 644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.都是烟草惹的祸临床病例分析 病例1 孙某，男，孙某，男，4545岁岁 住院日期：住院日期：2009.6.92009.6.96.216.21 主诉：反复胸痛主诉：反复胸痛3 3年，再发一月，加重一周年，再发一月，加重一周 病史：患病史：患3 3年前突发剧烈胸痛，为闷痛，伴年前突发剧烈胸痛，为闷痛，伴 大汗，急诊于某医院诊断：急性下壁心梗，大汗，急诊于某医院诊断：急性下壁心梗， 行右冠行右冠PCIPCI，支架一枚，术后服氯吡格雷（，支架一枚，术后服氯吡格雷（ 一年停用）、阿司匹林、阿托伐他汀维持量一年停用）、阿司匹林、阿托伐他汀维持量 ，无胸痛发作，近一月常于劳累时发作胸痛，无胸痛发作，近一月常于劳累时发作胸痛 ，含服硝酸甘油片，含服硝酸甘油片2-32-3分钟缓解，近一周轻分钟缓解，近一周轻 微活动即诱发胸痛微活动即诱发胸痛既往史与家族史既往史与家族史 吸烟吸烟2626年，每日吸烟年，每日吸烟3030支，仅心梗后支，仅心梗后 戒烟一周戒烟一周 无高血压及糖尿病史，无家族性高血无高血压及糖尿病史，无家族性高血 压及冠心病压及冠心病 查体：查体：P P：7575次分次分;Bp;Bp：115115 70mmHg70mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音，口唇无发绀，双肺呼吸音 粗，心率粗，心率7575次，律齐，未及杂音，腹次，律齐，未及杂音，腹 软，无压痛，下肢无浮肿软，无压痛，下肢无浮肿辅助检查辅助检查 ECGECG：， avFavF可见可见QQ波波 心脏超声：心脏超声：LA:33mmLA:33mm，RV:17.2mmRV:17.2mm ，LVLV：51mm51mm，EF:68%EF:68%，左室下壁运，左室下壁运 动减弱动减弱 肌钙蛋白肌钙蛋白0.05ng/ml0.05ng/ml，TC:4.8mmol/lTC:4.8mmol/lLDL-C:2.9mmol/l LDL-C:2.9mmol/l诊断及治疗诊断及治疗 冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧下冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧下 壁心梗壁心梗 给予常规药物治疗及行冠脉造影给予常规药物治疗及行冠脉造影冠脉造影及冠脉造影及PCIPCI冠脉造影及冠脉造影及PCIPCI冠脉造影及冠脉造影及PCIPCI术后患者坚持服药与吸烟术后患者坚持服药与吸烟 PCI术后用药： 阿司匹林100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 阿托伐他汀 20mg qn 美托洛尔12.5mg bid 嘱患者改善生活方式，但出院时仍不戒烟，每日 吸烟30支，用药规律病例病例2 2 张某，男，张某，男，2929岁岁 住院日期：住院日期：2010.11.302010.11.30 主诉：胸痛主诉：胸痛2020天，加重天，加重2 2小时小时 病史：患入院前病史：患入院前2020天突发剧烈胸痛，于当天突发剧烈胸痛，于当 地医院诊为冠心病急性心肌梗死，行溶栓地医院诊为冠心病急性心肌梗死，行溶栓 治疗，来本院前治疗，来本院前2 2小时胸痛加重。小时胸痛加重。 否认家族性冠心病史，父母健在。吸烟否认家族性冠心病史，父母健在。吸烟1616 年，每日年，每日20-3020-30支。支。查体及辅助检查查体及辅助检查 P P：7878次分次分;Bp;Bp：13513570mmHg70mmHg， 口唇无发绀，双肺呼吸音粗，心率口唇无发绀，双肺呼吸音粗，心率7878 次，律齐，未及杂音，腹软，无压痛次，律齐，未及杂音，腹软，无压痛 ，下肢无浮肿，下肢无浮肿 ECGECG：V1-3 QSV1-3 QS型，型，STST抬高抬高0.2mv, 0.2mv, V4 rSV4 rS型型 心脏超声大致正常心脏超声大致正常 肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.18ng/ml0.18ng/ml（高于正常）（高于正常）诊断及治疗诊断及治疗 冠心病，近期心梗冠心病，近期心梗 治疗：常规药物治疗及行治疗：常规药物治疗及行PCIPCI冠脉造影及冠脉造影及PCIPCI冠脉造影及冠脉造影及PCIPCI冠脉造影及冠脉造影及PCIPCI病例病例3 3 宋某，女，宋某，女，4646岁岁 住院日期：住院日期：2007.112007.11（第一次入院）（第一次入院） 病史：以突发胸痛病史：以突发胸痛1 1天来诊。患者入院前天来诊。患者入院前1 1 天突发胸痛，为闷痛，伴心悸，气短，持天突发胸痛，为闷痛，伴心悸，气短，持 续时间较长，达续时间较长，达2020分钟以上，与活动无关分钟以上，与活动无关 。 既往史及家族史：吸烟既往史及家族史：吸烟2020年，每日年，每日10-2010-20支支 ，月经史正常，无心血管家族史，两姐姐，月经史正常，无心血管家族史，两姐姐 身体健康，无冠心病史。身体健康，无冠心病史。 查体及辅助检查查体及辅助检查 P P：6060次分次分;Bp;Bp：13013070mmHg70mmHg， 双肺呼吸音清，心率双肺呼吸音清，心率6060次，律齐，未次，律齐，未 及杂音及杂音 ECGECG： 大致正常大致正常 心脏超声大致正常心脏超声大致正常 肌钙蛋白：肌钙蛋白：2.85ng/ml2.85ng/ml（高于正常）（高于正常）诊断及治疗诊断及治疗 冠心病，急性非冠心病，急性非STST段抬高心梗段抬高心梗 治疗：常规药物治疗及行治疗：常规药物治疗及行PCIPCI冠脉造影及冠脉造影及PCIPCI冠脉造影及冠脉造影及PCIPCI第二次入院第二次入院 2010年12月8日入院，以“阵发胸闷一个月”来诊 病人述PCI术后三年，仍在持续吸烟。 查体：BP：120/80mmHg，HR:70次/分，双肺呼吸 音清，心律齐 ECG：大致正常 肌钙蛋白：0.01ng/ml（正常范围） 诊断：冠心病 不稳定心绞痛 陈旧心梗 行药物及冠脉造影检查冠脉造影及冠脉造影及PCIPCI冠脉造影及冠脉造影及PCIPCI病例小结此类患者年龄偏低，冠脉病变偏重，依照现有 中国心血管病预防指南评估，吸烟均是以上患 者唯一心血管病主要传统危险因素。 引发思考： . 吸烟对心血管事件的影响如何？ . 心血管医师的治疗策略是否应该增加戒烟手段？ . 如何看待和评估指南中提到的“新的”心血管 危险因素（潜在危险因素、社会经济心理行为 因素）？我们目前的主要工作疾病终末 期管理Circulation. 2001;104:365-372; N Engl J Med. 1999;340:115-126; 内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应高血压、高胆固醇、吸烟、家族史、年龄增加、肥胖、高血糖心血管危险因素脑卒中心绞痛、心梗外周动脉疾病疾病终末期 管理做的很少2009年心血管疾病治疗战略前移 ： 治“已病” 防“未病”2009年ESH/ESC更新指南“在靶器官发生或出现不可逆 损害或心血管事件发生前， 应尽早给予治疗。”防治重心前移，戒烟最佳干预时 机应尽早吸烟动脉粥样 硬化心血管临 床事件内皮功能障碍 炎症 脂质代谢紊乱 治疗战略前移：治“己病” 防“未病”研究领域前移：临床应用 机制研究+应用研究积极开展病理机制、软终点等领域研究，实现最终临床获益a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age. Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.致死冠心病的相对风险致死冠心病的相对风险1-14/1-14/日日非吸烟者非吸烟者15-24/15-24/日日 25/25/日日 吸烟者每日吸烟量相 对 风 险可 信 区 间95吸烟增加冠心病死亡风险吸烟显著增加主动脉粥样硬 化的风险aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age, systolic blood pressure, serum total cholesterol, Quetelet index, diabetes mellitus, menopausal status, alcohol consumption, use of replacement estrogens, and duration of follow-up. Witteman et al. Circulation. 1993;88(part 1):2156-2162.