临床护理路径 概念、文本调整及实施湖南省人民医院湖南省人民医院 刘小明刘小明临床路径(Clinical Pathway ,CP)： 起源于1950年国外的工 业质量管理体系，实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价。 20世纪80年代中期，美国波士顿的新英格兰医疗中心第一次成功地将临 床路径应用于健康照顾系统。近20年临床路径在美、英、澳大利亚、新加坡、台湾等国家和地区得以 推广应用，旨在控制日益高涨的住院费用，通过缩短患者住院日、提供兼顾 效益-成本的高质量治疗护理。v起源与发展临床路径的概念临床路径的概念（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP） 指由医疗、护理及相关专业 人员在疾病诊断明确以后， 针对某种疾病或某种手术制 定的具有科学性（或合理性 ）和时间顺序性的患者照顾 计划。概念将某种疾病（手术）所涉及 的关键性检查、治疗、护理 等活动标准化，确保患者在 正确的时间、正确的地点， 得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。核心护理临床路径(clinical nursing pathway，CNP)：是近年来发展起来的一 种标准化护理方法，是一种科学高效的护理新模式。其针对特定的病人群体 ，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮 食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划 表，对何时该做哪项检查、治疗及护理、病情达到何种程度、何时可出院等 目标进行详细的描述与记录，使护理工作有计划、有预见性地进行；病人亦 了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能 力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与结合的护理工作模式。v概念一、临床护理路径v国内外进展一、临床护理路径国外u美国1995 年成立了直接由西 南外科协会领导的临床护理路 径委员会, 专门负责研究和指导 临床护理路径在医院的应用。 u日本近年也开展了正常分娩 的临床护理路径，取得一定效 果。如保证产褥期的护理质量 ，护理记录简单易行，产妇住 院时间缩短等 。临床护理路径是适应新形 势的一种崭新的护理模式, 作为以患者为中心的成效 管理模式正在引起医务界 的关注。先后在英国、澳 大利亚、新加坡、日本及 我国台湾、香港地区得到 广泛应用。v国内外进展一、临床护理路径1国 内北京、山东、浙江、 四川、湖南和河北等 地邀请了WHO 顾问、 美国乔治-梅森大学护 理学教授吴袁剑云博 士进行讲学,对临床路 径的主要内容做了比 较系统的介绍随着临床护理路径研究 不断深入,其应用广度和 深度也逐渐扩大, 应用 范畴也不再局限于外科 手术患者,而是从急性病 向慢性病、从外科向内 科、从一期医疗服务向 二、三期医疗服扩展2华西医院是较早 引进临床护理路 径概念的医院3最近有学者提出“中国式的临床路径”，精确纠正了“美国式临床路径 ”的缺陷。 【美式路径=单病种临床路径】缺陷：路径管理的核心是“诊疗计划”，目 的是控制费用，假设流程是没有问题的，要已知诊断和固定治疗法案，追求 事先“计划”的执行完整性 【中式路径=主要诊断临床路径】首创：路径管理的核心是“流程优化”， 目的是提高质量，假设流程是有问题的。进行作业流程重组和戒掉要素管理 ，坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“ 路径授权”和“变异协商”原则，追求路径的学习能力中国式临床路径十大特征：政府主导，顾客导向与流程重组，节点标准 化与质量遗传，路径学习与质量改进，病种限价管理与临床电子路径，结果 质量CHQIS监测v“中国式的临床路径”管理提 出主要区别中国式临床路径管理美国式临床路径管理假设不同假设现 有诊疗 服务流程是有问题 的假设现 有诊疗 服务流程是没有问题 的核心不同以流程重组为 核心，重新评估作业的必要 性和价值以实现 全方位医疗服务的标准化为核心重点不同关键节 点诊疗 服务标 准化（诊疗 、治疗 计划）全方位医疗服务的标准化（护理、照顾 计划 导向不同诊疗标 准以顾客为导 向诊疗标 准以技术提供者为导 向追求不同为病人提供适宜的诊疗 服务为病人提供全面的诊疗 服务依据不同依据询证 医学成果制定诊疗标 准依据诊疗 指南和专家经验 制定诊疗标 准 过程干 预标准执行过程有直接管理干预标准执行过程无直接管理干预适用对象临床变异比较大的病种，适用医生临床变异比较小的病种，适用护士持续改 进诊疗标 准支持临床变异，支持路径学习 ，可持续改进流程质量诊疗标 准不支持临床变异，无路径学习 ，不能持续改进流程质量中、美式临床路径关键技术差异中、美式临床路径作业流程重新设计长期以来，择期手术病人住院后的诊疗方案，例如病人住院后需要进行 哪些检查，什么时候进行手术准备，什么时候进行手术，手术后恢复需要多 长时间，什么时间出院等问题，主要是由其主管医师根据个人的知识和经验 决定。由于医师们在知识能力、经验和工作态度等方面存在差异，这种做法无 法从根本上保证医疗服务的质量和效率，是每个病人都能在最短的时间内， 以最低的费用得到适宜的医疗服务。本研究通过建立手术病种的“标准住院流程”，取代过去主要凭医师个 人的知识、经验、见解和主观判读决定病人诊疗项目、诊疗程序和诊疗时间 ，即所谓以个体经验为主决定病人诊疗方案的传统经验医学模式，从根本上 提高医疗服务的质量和效率。中国式临床路径创新之处1中国式临床路径创新之处2“即使在医学高度发展的今天，医学仍属于经验科学。医师的水平主要 取决于其天资，受教育的程度，工作态度，勤奋和努力程度，在工作中掌握 新知识、新方法、新技能的程度和经验的积累。临床医师在知识、技能、责 任感和工作态度方面的差距是影响医疗服务质量的重要因素。如何提高每位 临床医师的水平，最大限度地使他们都能跟上医学发展的步伐，缩小他们之 间的差距，达到共同的水准，是提高整体水平的关键环节和重要保障，也是 医学向科学过度的一个充分必要条件。”中国式临床路径创新之处3二、临床护理路径文本调整（一）文本设计（二）文本调整二、临床护理路径文本调整v（一）文本设计路径的设计路径的设计 要依据住院的时间流程，结合治疗过程中 的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。基 本格式为表格式，标准的制订应按照PDCA循环方式。二、临床护理路径文本调整v（一）文本设计基本内容预期目标：包括预期住院天数、费用和转归； 日程或时段： 诊疗项目：医疗措施；评估；检查和化验；活动；治疗和护理；饮食；宣教；监测；出院计划；治疗护理结果。每一项目有相应的每日标准医疗、护理计划。出院指导 单独设表，包括6项：活动、饮食、用药和治疗、伤口敷料护 理、管道护理、门诊复诊等； 其他：如变异记录、执行者记录和使用说明等。二、临床护理路径文本调整v（二）文本调整原则运用护理程序 与优质护理服务相结合 与教学科研相结合 与临床医师路径保持一致 制定个体化健康教育路径 与临床实际结合以循证护理指导二、临床护理路径文本调整v（二）文本调整内容（1）补充完善护理计划； （2）变异分析有共性特点，充实护理措施，不影响原有 疾病路径实施； （3）新的护理模式加入路径，提高治疗效果； （4）调整文本条款内容，应有相应的护理规范支持（如 护理常规、技术规范等）。二、临床护理路径文本调整v（二）文本调整要求1 .各医院应结合本院的实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径 推荐参考文本的病种，组织专家对临床路径文本进行微调和细化，使其 既具有可操作性又具有技术适宜性。2 .依据各院的实际情况制定有关制度，临床路径运行流程应与医院现有 的制度和工作模式紧密结合，不能脱离医院的实际。3 .结合各院的专业特色，根据以常见病、多发病为主、医学诊断明确、 有明确治愈标准、治愈率高、可降价空间大、并发症少的原则,选择合适 病种实施临床路径。二、临床护理路径文本调整4. 调整的路径文本格式定义要合理，与临床相结合，与临床医师路径保 持一致。5. 临床护理路径表服务内容目录化，预期结果可测量。制定项目应考 虑：已经开展的临床路径的医院的结果与经验；付费者的承受能力；护 理人员的专业水平；整体护理的开展情况；系统化贯彻护理程序的情况 ；护理人员实施护理程序的能力以及对预防结果的理解等。6. 文本中建立合理变异记录方式与收集分析方式。文本调整需经临床路径管理委员会同意，指导评价组讨论，实施小组达 成共识，个案管理员执行。二、临床护理路径文本调整v（二）文本调整示例IgA肾病肾穿刺临床护理路径文本调整前（示例）IgA肾病肾穿刺临床护理路径文本调整后（示例 ） （补充完善护理计划）三.临床护理路径实施临床护理路径的实施临床护理路径实施的意义临床护理路径的实施应遵循的理念临床路径实施中护士的角色有效实施临床护理路径的方法我院临床护理路径的实施实现了医疗 护理活动的 程序化和标准化促进整体 护理的 开展促成医护患 关系的和谐 及深化医药 卫生体制改革促进 护理质量 提高提高人员 素质，促进 护士成长可以减轻 病人的负担充分调动 了病人的 主观能动性提高健康 教育效果及 服务满意度临床护理路径实施意义人性化理念循证护理理念护理程序 运用理念临床护理路径实施应遵循的理念护 士 的 角 色临床护理实践 标准的探索者 和实践者优化临床护理 工作流程的改 革者未来医院各项 工作的主力军护理知识领域 的拓展者临床变异的发现 者与监督者医疗资源整合的促进者临床护理路径实施护士的角色方法1具 备 条 件实施临床路径的医疗机构应具备以下条件： X 具备以病人为中心的服务标准； X 临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； X 相关科室有良好的流程管理文本和训练； X 关键环节具有质控保障； X 具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。临床护理路径实施有效实施的方法v方法2开展培训临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，采 取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义， 培训临床路径管理知识。培训内容临床路径基础理论、管理方 法和相关制度临床路径主要内容、实施方法和评价制度临床护理路径实施有效实施的方法v方法3把握关键环节(1)临床路径的实施可行性分析：国家宏观卫生政策，医院 领导发展思路，科室软件硬件环境，科室主任领导力，科 室成员技术水平，科室部门配合程度，动态的质量监管机 制，激励机制，信息系统，成本财务控制。 临床护理路径实施有效实施的方法(2)健全组织管理管理委 员会指导评价 小组实施 小组个案管 理员v方法3把握关键环节临床护理路径实施有效实施的方法文本开发人员包括：临床医学专家、住院医师、药剂师、护士、医院管理者等路径文本向患者告知需要接受 护理服务过程的表单以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单 ，将临床路径确定的诊疗项目依时间 顺序以表格清单的形式罗列出来记录和分析路径实施 中变异情况的表单路径变 异记录单医师版 路径表患者版路径 告知单v方法4 文本开发临床护理路径实施有效实施的方法医师版临床路径表门诊 号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:天 实际住院天数: 天 住院天数 住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)临床诊断与病情评估主要诊疗 工作重点医嘱长期医嘱： 临时 医嘱：长期医嘱： 临时 医嘱：长期医嘱： 临时 医嘱：护理与健康教育变异有 无 原因：有 无 原因：有 无 原因：特殊医嘱 护士签