第四章 生物化学检验的质量控制1质量控制（quality control，QC）是利 用现代科学管理的方法和技术检测分析过程 中的误差，控制与分析有关的各个环节，确 保实验结果的准确可靠。也称为实验室质量 保证。n定义：21947年Sundeman首先调查发现不同实验室对同一份标本的 实验结果有惊人的误差。1950年Levey和Jennings就将工业质控图移植临床生化实 验室，此后，质控图和数理统计一直成为临床生化检验质量控 制（QC）的重要手段。 1953年世界上出现了商品性的控制血清。1954年发展到国与国之间的质量调查。1960年代初已发展为全面质量控制。1974年在日本召开了第一次临床生化检验质量控制国际 专 题讨论会。随后WHO和国际临床生化学会都设有质控领导机构，向各 国提供标准品和控制物，领导和管理国际性的质量控制工作。n专业化发展3n本章主要内容第一节 全过程质量控制第二节 室内质量控制第三节 室间质量评价第四节 实验室认可第五节 试剂盒的选择和评价4n教学目标和要求1、掌握临床生化检验全过程质量控制的主要内容及室内 质量控制的主要方法；室间质量评价的概念和方法，VIS 评分法和PT方案的操作和判断指标。2、熟悉室内质量控制的任务及失控后的处理和原因分析 ；试剂盒的选择和评价。3、了解多规则质控技术；实验室认可的定义和组成。5第一节 全过程质量控制u 主要步骤u 全面质量控制的内容 分析前质量控制 分析中质量控 分析后质量控制6全面质量控制的内容主要包括标本分析前的质量保证、分析中的质量控制和分析后的质量评估三个主要过程的质控。它们之间的实验保证体系见图4-1。 二、全面质量控制的内容7内容主要为： 人员的素质和稳定性 实验室的设置和工作环境 实验仪器的质量保证 检测方法的选择和评价 试剂盒的选择与评价 病人准备 标本的采集、处理和储存 实验室用水等（一）分析前质量控制8内容主要包括： 标本的正确处理和应用 项目操作规程的建立 室内质控和结果分析 登记和填发报告等 （二）分析中的质量控制9内容主要有： 运送实验报告 室内质控的数据管理 参加室间质评 病人投诉调查 临床信息反馈等（三）分析后的质量评估10图4-1 全面质量控制实验保证体系分析后质量评估分析中质量控制 病人 准备检查病人 申请检验标本 采集标本 运送标本 处理 人员素质 工作环境 实验用水 实验室管理仪器质量保证 方法选择与评价 试剂选择与评价建立操作规程 室内质控及分析 标本分析测定 临床医师反馈信息室内 复查保留标本 随时复查 运送报告 病人投诉 室间质评 登记 填发报告分析前质量保证分析中质量控制11第二节 室内质量控制临床生化实验室常规开展的室内质控（Internal quality control，IQC），旨在检测和控制常规工作 的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本 检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果。12n人员培训n 建立标准化操作规程n 仪器的检定与校准n 质控品一、室内质量控制的任务13实验室每个工作人员都应对开展质量 控制工作的重要性、基础知识、一般方法 有充分的了解，并在实践过程中不断学习 、提高。每个实验室都应培养一批开展质 控工作的技术骨干。 1人 员 培 训 14标准化操作规程（standard operational procedure，SOP）包括仪器使用及维护的操 作规程，试剂、质控品、标准品等使用的操 作规程和每个检验项目的操作规程等。 2建立标准化操作规程 15对本实验室的相关仪器如分光光度计、 量具、自动生化分析仪以及其它测定仪器等 要定期按要求进行检定和校准如对自动化分 析仪、分光光度计的摩尔吸收系数的定期 校准。所有校准和检定都应有时间、结果、 变更和频度的记录和说明。 3仪器的检定与校准 1617为质控目的而制备的标本称为质控品。质 控品含有与测定标本同样的基础物质（通常为 小牛血清）其分析物应具有参考值、病理值和 医学决定水平三种水平浓度。 4质控品 n定义18是指对临床诊治疾病具有决定性作用的被 分析物的浓度，是临床上按照不同病情给予 不同治疗方案而确定的阈值。n医学决定水平 定义：19某一测定成分可有多个医学决定水平。 如血糖有四个决定水平2.5mmol/L表示低 于此值出现低血糖症状，6.6mmol/L表示空 腹时确定糖尿病的水平，10mmol/L表示出现 尿糖，16.5mmol/L 以上出现高血糖昏迷 特点：20根据质控品的物理性状不同分为冻干质控品 、液体质控品和混合血清等根据有无测定值可分为定值（蓝色标签）质 控品和非定值（红色标签）质控品。各实验室可根据各自的情况选用以上一种质 控品作为室内质控品n质控品的种类21人血清基质，分布均匀。 无传染性。 添加剂和调制物的数量少。 瓶间CV%酶类应小于2%，其它应小于1% 。 冻干品复溶后稳定，28时不少于24小时，20时不 少于20天；某些不稳定成分（如BIL，ALP等）在复溶后4小时 的变异应小于2% 在实验室的有效期应在一年以上。 合理的成本。n质控品应具有的特征是：22严格按质控品说明书操作。 冻干质控品的复溶要确保溶剂的质量。 冻干质控品复溶的加量要准确一致。 冻干质控品复溶应轻轻摇匀切忌剧烈震摇。 质控品应按规定方法保存不用超期品。 质控品要与标本同样测定条件下测定。n质控品的正确使用和保存 23二、室内质量控制的主要方法n 确定质量目标n设定靶值和控制限nLevey-Jennings质控图n多规则质控技术24质量目标是实验室选用的质控方法所需达到 的目标，质量目标可用总允许误差的形式表示目前中国尚未确立各项目的总允许误差，可 参考美国（表-）和欧洲（表-）一、确定质量目标25最佳变异(optimal conditions variance OCV)表示实验 室在最佳条件下测定项目所能达到的最好精密度水平。常规变异(routine conditions variance RCV)表示实验室 在常规条件下测定项目所能达到的精密度水平。RCV20CV时时，不可接受二者是反映实验室工作水平的 基础指标，也是开展室内质控工作的基础工作。n最佳变异和常规变异的设定261、稳定性较长的质控品暂定靶值的设定：对新批号的质控品进行测定，根据至 少20次质控测定的结果，计算出平均值和标准差，作为暂定靶 值和暂定标准差。常用靶值的设立：以最初20个数据和三至五个月在控数 据汇集的所有数据的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶 值和常用标准差。2、稳定性较短的质控品3、特殊情况的处理二、设定靶值和控制限 27对新批号的质控品应确定控制限，控 制限通常是以多个标准差表示，即以标准 差的倍数表示。不同项目（定量测定）的 控制限要根据其采用的质控规则来决定。4、设定控制限281.均数标准差（ -s）质控图 是临床最常用的质控图，以监测分析的精密度。 均数标标准差（-S）质质控图图 三、evey-ennings质控图根据前面确定的靶值（ ）和标准差绘制 -s质 控图，得到均值线（ ）、警告线（ 2s）和失控 线（ 3s）。与质控图制作相同批号的控制血清， 每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。（1）方法:29d均数+2S-2S+3S-3S正常分布30 正常分布规律： 95%数据落在 2s内 不能有连续5次结果在同一侧 不能有5次结果渐升或渐降 不能连续2个点落在 2s以外 不应该有落在 3s以外的点 （2）结果分析：31d均数+2S-2S+3S-3S正常分布32趋势变化漂移精度变化均 数标 准 差 质 控 图-3S+3S+2S-2Sd均数33 漂移，提示存在系统误差 趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发 生变化 精度变化，提示测定的偶然误差较大，如 仪器、试剂不稳定等 异常表现:34（1) 方法：要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清， 并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水 平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测 定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓 度的 s质控图，当有一份质控血清测定值处于质控 图上2s3s界限内，发出“警报”信号时，即应采用其 余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条， 就应把该批分析测定的结果判为“失控”。2.Westgard多规则质控法35 12S警告规则：当2份质控血清中的任意1份测定值处于 2s3s界限内，为“警报”信号。 12.5S规则规则：若有一个质控结果超过2.5s提示存在随机 误差。 13S规则：当2份质控血清中的任意1份测定值超过3s 界限，为“失控”。提示存在随机误差。 R4S规则：同一批中二个质控结果之差超出4s范围， 其中一个超出2s限值，另一个超出2s限值，为“失控” ，属随机误差过大。 （2）判断规则：36 22S规则：同批两个质控品结果同方向超出2s限 值， 或同一质控品连续两次质控结果超出2s限值为“失控”，多 由系统误差造成。 41S规则：当1份质控血清的测定结果连续4次超过1s 或1s界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过 1s或1s界限时，为“失控”，一般由系统误差所至。 7T规则：当7个连续的质控结果呈现向上或向下的趋势 ，提示存在系统误差。 10 规则：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值 一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于 一侧 时，为“失控”，是系统误差所致。37操作者在测定质控时，如发现质控数 据违背了质控规则，应填写失控报告单，对 失控结果要进行回顾、检查、重复测定，或 另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作 等，以纠正失控。（三）失控后处理38第三节 室间质量评价室间质量评价（external quality assessment，EQA）是指多家实验室分析同 一标本，由外部独立机构收集、分析和反馈 实验室检测结果，评定实验室常规工作的质 量，观察实验的准确性，建立起各实验室分 析结果之间的可比性。39鉴定实验室的工作缺陷（操作程序、制度） 建立方法的可接受限 鉴定方法的可信性 为实验室执照评定或认可提供客观依据 评价实验室工作人员的能力 评价实验室结果的可比性目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结 果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验 室结果渐趋一致。 （一）室间质评的目的40（二）室间质评应具备的条件 要有一支素质较高的质控技术队伍 室间质评要有室内质控的基础 要有良好质控血清作为调查样本 样本定值方法可靠，有参考实验室作后盾 统一测定方法及校准品411方法 组织若干实验室，共同在规定时间内测定同 一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定 评分。 （二）室间质评的方法42能力比对分析（proficiency testing,PT）是室间质量 评价技术方案之一，现已成为全球性室间质量保证系统的主 要内容，以保护病人的利益和公众的福利。PT方案是通过实验室之间的比对判断实验室的检测能力 的活动。美国国会1988年临床实验室修正案（Clinical laboratory improvement amendment,CLLA88）强制性地 将PT作为实验室认可的主要内容之一。n能力比对分析43表4-3 美国CLIA88能力比对检验对临床化学的分析质量要求项目可接受范围丙氨酸氨基转移酶靶值20%清蛋白靶值10%总蛋白靶值10%碱性磷酸酶靶值30%淀粉酶靶值30%天冬氨酸氨基转移酶靶值20%胆红素靶值6.84mmol/L或20%（取大者）总钙靶值0