颅 脑 损 伤北京急救某某分中心相见时难概述颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下 所致的损伤，无论在和平或战时都是一 类极为常见的损伤性疾病。由于伤及中枢神经系统，其死亡率 和致残率都很高，居第一位。 颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸，约 占一半左右。其它：各种事故及各种锐 器、钝器对头部的伤害。跌落伤多见于 儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，平均 年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。发生机理(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤外 力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤加速性损伤加速性损伤：运动 的物体撞击于静止 的头部（打击伤） 。减速性损伤减速性损伤：运动 的头部撞击于静止 的物体（坠落伤） 。挤压性损伤挤压性损伤：头部两 侧同时挤压所致脑损 伤，如婴儿的产伤引 起颅内出血。挥鞭样损伤挥鞭样损伤：头部 运动落后于躯干所 致的脑损伤。传递性损伤如坠落时双足或臀部着地，暴力沿 脊柱传导作用于头部，引起颅颈交 界处损伤，重者当场毙命。胸部挤压伤胸部挤压伤：又称 创伤性窒息，胸内 压静脉压脑 损伤。颅脑损伤的分类（一）(1)按解剖部位层次：头皮、颅骨、脑、各类血肿 。 (2)是否与外界相通：闭合性和开放性 (3)损伤的先后因果：原发性包括脑震荡、脑挫裂 伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤；继发性 包括血肿、水肿。 (4)按累及范围分类：局灶性包括脑挫伤、垂体柄 损伤、颅神经损伤等；弥漫性包括弥漫性轴突 损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性 血管损伤原发伤和继发伤颅脑损伤的分类（二）按伤情轻型：（脑震荡伴有或无颅骨骨折）昏迷0-30分钟；头昏、头 痛等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）昏 迷12小时； 可能神经系统阳性体征； T、P、R、BP轻度改 变。 重型：（颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） 昏 迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷； 有明显神 经系统阳性体征； 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 特重型：（指重型中更急更重者） 深昏迷，有去大脑强直或伴 有其他部位的脏器伤、休克等； 已有晚期脑疝，包括双瞳散大 ，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。Glasgow 昏迷计分法睁眼反应 言语反应运动反应 正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6 呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5 刺激睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4 无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3无反应 1肢体过伸 2 无反应 1颅脑损伤的分类（三）按昏迷Glasgow 昏迷计分法轻 型：13-15分，伤后昏迷在30min内 ； 中 型：9-12分，伤后昏迷在30min-6h ； 重 型：3-8分，伤后昏迷在6h以上，或 在伤后24小时内意识恶化再次昏迷； 特重型：3-5分。第一节：头皮损伤头皮解剖表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿 帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿示意图一、头皮血肿血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬 ，周围软，无波动感。 帽状腱膜下 血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动 感明显。 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，可有波动 感，常伴颅骨骨折。头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎 ， 后期可穿刺或抽出积血； 头皮血肿继发感染者，切开排脓； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容 量不足时，可输血治疗。 二、头皮裂伤按形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤 头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可 延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移 皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头 皮，病人大量失血可致休克，较少合并 颅骨骨折或脑损伤 。头皮撕脱伤的处理处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血 、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创 、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：头皮瓣复位再植；清创 后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮 自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。第二节：颅骨骨折按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折； 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折； 按骨折与外界是否相通分：为开放性 骨折与闭合性骨折。颅 骨 骨 折 图 示颅骨骨折分 类 （图示）颅底骨折 颅底线型骨折多 为颅盖骨折延伸到颅 底。根据发生部位分 ：颅前窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折 颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏迟发性的局部瘀血相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性 颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊 猫眼”征）；损伤嗅、视神经 。颅中窝骨折示意图颅中窝骨折骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻 出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂 时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时 经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床 最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的 大出血。 颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外侧时 ，伤后12日出现乳突部皮下瘀 血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血 肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组 颅神经的损害。 颅底骨折的诊断 主要依靠脑脊液漏诊断。颅底骨折X线拍片时只有三分之一 颅底骨折成阳性。CT扫描对诊断有帮助。颅底骨折的处理治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞冲洗鼻、耳道 ，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、 擤鼻； 禁止腰穿。 凹陷性骨折凹陷性骨折图示凹陷性骨折诊断 （1） X线切线位片，了解 凹陷深度。 （2）CT显示骨折情况，并了解有无 脑损伤。第三节：脑损伤机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲 击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导 致局部的脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速 运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与 颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致 多处或弥散性脑损伤。颅脑损伤的分类表现：（1）短暂的意识障碍（30分 钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT 检查颅内无异常。 治疗：（1）卧床休息，注意病情观察 ；（2）对症治疗，镇痛、镇静等 。脑震荡临床表现和治疗弥漫性轴索损伤（DAI分级）Adams等据此将DAI分为三级：级: 有大脑半球、胼胝体、脑干和小脑 白质轴突损害的组织学证据；级: 除有级的表现以外，还有胼胝体 的局灶性病变； 级: 除有级的表现以外，还有脑干上 段背外侧象限的局灶性病变。DAI临床表现为受伤当时立即出现昏迷、时间较 长。CT示: 大脑皮髓质交界处、胼胝体 、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点 状或小片状出血灶，MRI能提高小出血灶的检出率。影像标准(1) 确诊标准（符合任一条即可）： 大脑半球白质内单发或多发小出血灶（ 直径2cm）； 第三脑室周围小出血灶（直径2cm）； 胼胝体出血； 脑干出血； 脑室内出血； (2) 诊断参考指征：弥漫性脑肿胀脑挫裂伤治疗 (1)非手术治疗：一般处理包括观察，对症 ，呼吸道，体位，血气，电解质，营养； 亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降 颅内压；神经营养。 (2)手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持 续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外 减压术；有脑积水者行分流术。原发性脑干伤临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时 间长;（2） 瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼 球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据 损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸 、循环紊乱。治疗和预后治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供 氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外 环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治 疗，功能锻炼等。预后: 部分轻症者可获救，重症者疗效甚 差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面 受损者救治希望甚微。 下丘脑损伤(1)下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与 机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维 持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。(2)表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、 尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等 。(3)治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但 更复杂更困难。颅内血肿发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损 伤的50%。 分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿； 特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21 天）；慢性血肿（22天以上）。 主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高， 形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压 增高。硬膜外血肿CT检查：颅骨内板 与脑表面间双凸形 或梭形高密度。 治疗：以直接手术 清除血肿为主，也 可钻孔引流，保守 治疗要慎重。硬膜下血肿CT表现:示颅骨内板与脑表面之 间高等密度或混合密度新月 形、半月形影 治疗：手术-开颅血肿清除、内 外减压；非手术治疗-病情稳定、 出血量少者。慢性硬脑膜下血肿CT示：颅骨内板下 低密度新月形、半 月形影，少数为高 、等或混杂密度。 治疗：首选方法为 钻孔冲洗引流术。脑内血肿处理处理：手术与否根 据临床状况、血肿 量、医生经验决定 ，脱水剂、抗癫痫 药、镇静剂和抗生 素是需要的。特殊部位的血肿(1)创伤性脑室内出血； (2)多发性血肿； (3)后颅窝血肿； (4)迟发性创伤性颅内血肿。创伤性脑室内出血CT示：脑室内 血凝块可伴有脑 室扩大。治疗：量大时 可行脑室穿刺引 流。多发性血肿同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。后颅窝血肿包括：硬膜外、硬膜下和小脑内，枕 部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。迟发性创伤性颅内血肿定义：首次CT检查未发现，而在以 后的CT检查中发现了血肿，或在 原无血肿的部位发现了新的血肿 。原因可能与缺血、水肿、血管 失调节、血压、血气、局部代谢 产物的作用等有关。多见于伤后 24小时内，6小时内发生率最高 。开放性颅脑损伤头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织 与外界相通。以产生失血性休克，颅内感染。清创修补硬膜使之成为闭合性颅 脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性 颅脑损伤相仿。颅脑损伤诊治要点(1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者 要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征 的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑 疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。(3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是 极其重要的。(4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内 出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。昏迷病人的处理七点注意事项(A) 保持呼吸道通畅(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、 异物，及时气管插管。(B) 保证充足通气(Breathing)：维持血气在正常范围，必 要时行过度通气。(C) 维持循环稳定(Circulatory condition)：头损伤本身 很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。(D) 迅速作出诊断(Diagnosis)：根据受伤机制、着力点、 临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。(E) 需要时进行外科干预(Evacuation)：有血肿及时清除