呼吸困难的鉴别诊断与处理广州医科大学附属第二医院广州医科大学附属第二医院 急诊科急诊科林珮仪林珮仪概 述 指病人主观上感到空气不足、呼 吸费力，客观上表现为呼吸运动 用力，可伴有呼吸频率、深度与 节律的异常。诊断依据 症状 自觉呼吸费力 空气不足 有窒息感 体征 呼吸频率、深度、节律异常 喘息 发绀 鼻翼扇动 张口呼吸 耸肩呼吸 端坐呼吸 点头呼吸肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血液性呼吸困难 神经精神性与肌病性呼吸困难 其他病 因病因：肺源性呼吸困难 肺部疾病： 肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺水肿、肺梗死、弥漫性 间质性肺疾病、急性肺损伤（ALI），ARDS 呼吸道梗阻： 喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致 的狭窄或阻塞 过敏性疾病： 支气管哮喘、过敏性肺炎 胸廓活动障碍： 胸廓畸形、自发性气胸，大量胸腔积液 膈肌运动受限： 高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖病 因 心源性呼吸困难： 急性左心衰、高血压性心脏病、心肌病、急性冠脉综 合征、心脏瓣膜病、心包积液等。 中毒性呼吸困难： 酸中毒、化学毒物中毒、药物中毒、毒蛇咬伤 血源性呼吸困难： 重度贫血、白血病、大出血或休克等。 神经精神性与肌病性呼吸困难： 重症肌无力危象、脊髓灰质炎、格林巴利综合征、癔症、急性脑血管病、高通气综合征等。肺源性呼吸困难的类型 吸气性呼吸困难混合性呼吸困难呼气性呼吸困难吸气性呼吸困难 原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞 特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及 高调吸气性喉鸣“三凹征” 常见疾病： 喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎 气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压呼气性呼吸困难 原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻 塞。 特点：呼气费力，呼气时间延长，常有 哮鸣音。 常见疾病： 支气管哮喘 喘息型慢支 慢性阻塞性肺气肿混合性呼吸困难 原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少， 换气功能障碍。 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快， 常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。 常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥 漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气 胸。心源性呼吸困难鉴别左心衰竭 右心衰竭原因 肺瘀血,肺泡弹性 体循环瘀血机制 肺瘀血,气体弥散功能 上腔V、右房压力 肺泡张力迷走N 血氧酸性产物 肺泡弹性：VC 肝大、胸腹水：膈运动肺循环压力：呼中特点 活动后加重 活动后加重端坐呼吸（体位） 能平卧夜间阵发性呼吸困难 持续时间长、感染时加重强心、利尿、扩血管有效见于 高心、冠心、风心、心肌病 肺心病 、心包炎伴随症状 伴发热 肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿 伴一侧胸痛 大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气 胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等 伴昏迷 见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、 肺性脑病、急性中毒等伴随症状 发作性呼吸困难伴有哮鸣音 支气管哮喘、心源性哮喘 骤发：见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自 发性气胸 伴咳嗽、咳脓痰 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎 、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等， 伴大量浆液性泡沫样痰 急性左心衰竭、有机磷杀虫药中毒辅助检查 血常规、生化检查 动脉血气分析 胸片 X线 心电图、超声心动图 肺功能检查、纤支镜检查 胸部、头部CT问诊要点 发病急缓、以往有无类似发作、与季节的 关系、发作持续时间。 有否咽痛、咳嗽、咯血，是否发热、胸痛 或心悸。 有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病 等病史，有无过敏及吸烟史。 以往治疗缓解的方法。快速评估要点 主要是生命体征的评估 快速判断有否生命危险 及时采取急救措施 神志 气道：气道是否通畅 呼吸：呼吸频率、深度、节律 循环：脉搏、心率、心律、血压、末梢循环 指端血氧饱和度 血糖 治疗原则 根本方法：病因治疗 保持呼吸道通畅 吸氧：COPD 12L/min，心衰 510L/min 平喘 兴奋呼吸中枢 控制感染 纠正水、电解质及酸碱平衡失调院前急救 取坐位,保持呼吸道通畅 氧疗 严密监测神志、呼吸、血氧饱和度、血压、心率现场评估 生命体征的评估 严重程度评估符合呼吸困难的诊断依据对因处理 血源性 ：输血、扩容 中毒性 ：针对中毒原因处理 心源性 ：吸氧、强心、利尿、扩血 管 肺源性 ：吸氧、气管切开、平喘、解痉神经精神性与肌病性：脱水、降颅压激素、新斯的明呼吸12次/min且气道通畅 给氧、呼吸囊辅助通气 呼吸兴奋剂治疗根据呼吸困难分类，判断病因病因未明确者病因明确者排痰困难或窒息、呼吸衰竭 保持气道通畅 气管插管或气管切开必要时建立人工气道，机械辅助通气护送至医院，进一步查找病因,专科治疗自发性气胸 发病机理： 无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气 体进入胸膜腔内 分类 开放性气胸 闭合性气胸 张力性气胸诊断要点 既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结 核、肺大泡、哮喘病史 突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或 消失，肝浊音界消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 危重时不能立即X线检查可诊断性穿刺2010113 有诱发因素：持重物、屏气、剧烈运动等 症状：突发一侧胸痛、气急、憋气、呼吸困难 体查：气管移向健侧，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过 清音或鼓音，呼吸音减弱或消失。闭合性（单纯性）气胸张力性（高压性）气胸交通性（开放性）气胸 胸壁可见开放性伤口 呼吸困难、烦躁不安、血压下降 伤侧呼吸音消失，叩诊过清音或浊音 气管移向健侧 低血容量性休克 极度呼吸困难、烦躁不安 发绀、三凹征明显、皮下气肿纵膈气肿 气管移向健侧、叩诊过清音、伤侧呼吸音消失 低血压突发一侧胸痛、气急、憋气、呼吸困难 气管移向健侧 呼吸运动和语颤减弱 叩诊呈过清音或鼓音 呼吸音减弱或消失 就地取材，用无菌敷料封闭伤口 胸腔闭式引流 抗休克治疗 手术准备患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺减压 胸腔闭式引流胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流尽快送院治疗 半卧位 保持呼吸道通畅、吸氧，必要时机械通气 迅速建立静脉通道 心电监测 观察病情：T、P、R、BP、SPO2 镇静止痛药物使用及观察气胸抢救流程支气管哮喘急性发作 喘鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷2010113支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别 支气管哮喘 心源性哮喘 发病年龄 病史发作时间 肺部体征 心脏体征X线检查 药物疗效 BNP儿童或青少年 家族史和过敏史、哮 喘发病史多见于深秋或冬春时节 双肺弥漫性干啰音 正常或P2亢进肺野清晰或肺气肿征 解痉药（氨茶碱、受 体激动剂）有效 不高 多见于老年人 高血压、冠心病、风湿 性心脏病史，一般无过 敏史 常于夜间或劳累后发作 双肺底湿啰音 有心脏病体征（心率奔马 律、杂音、心律不齐等） 肺淤血、左心增大 洋地黄、吗啡、利尿药、扩 管药有效 明显升高 治疗 呼吸道通畅 给 氧 解除支气管痉挛（糖皮质激素、氨茶碱、 2受体激动剂，抗胆碱能药物） 兴奋呼吸中枢（可拉明、洛贝林） 控制感染 纠正水、电解质及酸碱平衡失调急性肺栓塞 存在危险因素：高龄、血栓性静脉炎、创 伤、孕产妇等 突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥 血浆D-二聚体： 低于500g/L则排除诊 断 肺动脉造影“金标准”治疗原则 一般处理 抗凝治疗 溶栓治疗 外科手术介入治疗急性呼吸窘迫综合征 急性起病，在直接或间接肺损伤后1248 h 小时内发病。 常规吸氧后低氧血症难以纠正。 肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿 性啰音，或呼吸音减低。 早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明 显改变。病情进展后，可出现肺内实变。 无心功能不全证据。治疗原则 氧疗 机械通气支持 （PEEP) 糖皮质激素 肺外器官功能支持和营养支持 治疗原发病