(disseminated or diffuse intravascular coagulation)病理生理教研室 教授 马小茹1弥散性血管内凝血(DIC) disseminated or diffuse intravascular coagulation 第一节 概念及分型一、概念:某些致病因 素作用下激活凝 血物质血液 高凝广泛形成 微血栓凝血物 质耗竭血液低凝 + 继发性纤维蛋 白溶解亢进出血 休克 器官功能障碍 贫血(微血管病性溶血性贫血)DIC关键2二、分型:(一) 按DIC发生的速度分为1.急性型 特点 2.亚急性型 表现 3.慢性型 原因 (二) 按DIC代偿情况分为1.代偿型:消耗生成 2.失代偿型:消耗 生成 3.过渡代偿型:消耗 生成原因 表现 实验室检查 (三) 按病变范围 分为1.全身性 2.局部性第二节 原因及机理 一、正常血凝和纤溶过程: 凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血 过程 三个 阶段3血 液 凝 固 过 程内源性凝血系统胶原纤维 表面接触 aa Ca2+ a、Ca2+、3a、 F3、Ca2+外源性凝血系统组织损伤释放、a2+凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原可溶性纤维蛋白多聚体a2+a稳定的纤维蛋白多聚体a、a、 Ca2+ 4抗凝过程 包括抗凝因子和纤溶系统两方面的作用:抗 凝 因 子抗凝血酶:蛋白酶抑制物，在肝素存在时，对 凝血酶、凝血因子a、a、a、a都有灭活作 用。肝素:存在于大多数组织中，在体内外都有抗凝作 用，由于它能结合血浆中的抗凝蛋白，AT、肝 素辅助因子等，使这些抗凝蛋白活性大大增强 ；还能抑制血小板聚集释放。蛋白C(PC):在肝脏合成的糖蛋白。PC在内皮细胞 表面的凝血酶调节蛋白作用下，转变为有活性的 PC，具有灭活a、a的作用，起抗凝作用。 5纤溶系统纤溶E原激活物(存在血、组织、尿液)纤溶E原纤溶E(肽键内切E)稳定的纤维 蛋白多聚体碎片X小分子多肽A、B、C碎片Y碎片D碎片 E这些碎片就叫做纤维蛋白降解产物FDP，有较 强的抗凝作用，加强组胺、激肽的提高Cap通透性 的作用。碎片D6二、DIC的原因及机理： （一）血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统感染 Ag-Ab 缺血 缺氧 酸中毒 损伤血管 内皮 细胞血管内皮 下带大量 负电荷的 胶原纤维 暴露凝血因子与 其表面接触后 负电荷影响分子结构 发生改变活性 中心 暴露因子被激活成a激肽S +补体S 纤溶S内源性凝血S凝血FDP（抗凝物质）出血扩张血管血管 壁通透性血浆外渗休克扩张血管外周阻力血压大量血小板黏 附在胶原上血小板聚 集释放PF加速凝血提供催化反应的磷脂表面，加 速凝血酶原激活物的形成。7（二）组织严重破坏，激活外源性凝血系统严重创伤 外科手术 烧伤 产科意外 恶性肿瘤组织细胞 损伤坏死大量组织因子 入血（因子 ）Ca2+a启动外源性 凝血系统引发DIC8（三）血细胞激活受损或破坏，释放促凝物质.RBC损伤：异型输血引起的急性溶血 药物引起的自身免疫性溶血 自身免疫性溶血 恶性疟疾大量RBC 破坏大量 RBC素ADP类似PF3，促凝物质促进血小板聚集 ，释放PF3、PF4促 凝进 入 血 浆92.WBC损伤: 中性粒细胞、单核细胞内含有促凝物 质，作用类似因子。严重感染(细菌、内毒素) 急性早幼粒细胞白血病 ( 化疗后)WBC被激活 或被大量破坏释放 促凝 物质 入血 3.血小板激活或受损：血小板含有丰富的促凝物质和 血管活性物质。 内毒素 Ag-Ab血管内皮损伤血小板聚集、 释放或破坏促凝物质PF3、PF4、PF2、 PF6、血管活性物质(TXA 2、 ADP、5-羟色胺、儿茶 酚胺)堵塞微 血管血栓素A2、ADP使血小板 聚集，形成血小板血栓。 5-羟色胺、儿茶酚胺使外 周血管收缩、血流减缓。PF3加速凝血酶原激活物形成 PF4抗肝素 PF2促进纤维蛋白原变成纤维蛋白 PF6抑制纤溶 -血小板球蛋白促进血栓形成104.其他促凝物质的作用:(1)表面带负电荷的物质都可激活因子,启动内源性凝血S 。 相当于暴露的胶原纤维(细菌、病毒、Ag-Ab、羊水等)(2)急性胰腺炎,大量胰蛋白酶进入血液直接 激活启动内源 性凝血S促进凝 血酶原凝血酶促进血 液凝固(3)蛇毒、蜂毒含有的蛋白水解酶有因子作用启动外源 性凝血S(4)肝功能不全，血浆蛋白C缺乏或活性下降，抗凝作用减 弱，促进血栓或DIC形成。 11第三节 影响DIC发生、发展的因素一、单核吞噬细胞系统功能受损防止凝血和抗凝血过程失控加速DIC的发生施瓦茨曼反应：家兔间隔24h静脉内各注射 一次小剂量内毒素。第一次 注射小 剂量内 毒素家兔无 明显异 常第二次 注射内 毒素休克 出血 急性 肾衰家兔 死亡第一次 给予二 氧化钍一次注 射小剂 量内毒 素二氧化钍封闭内毒素损伤血管内皮； 激活血小板及凝血因子 ； 促使血小板聚集； 收缩血管等作用。12二、肝功能严重障碍:1.机体清除凝血物质能力2.抗凝血酶,蛋白C，纤溶酶原血浆凝血活性3.肝细胞坏死可释放凝血因子样物质,启动外源性凝血S。4.肝功能不全处理乳酸能力,酸中毒可损伤血管内皮细胞使肝素的抗凝活性减弱，使凝血因子的活性升高；促进血小板聚集和释放促凝因子等。13三、血液的高凝状态：1.妊娠:高凝低纤溶状态。2.肿瘤:产生因子及其他促凝物质。3.酸中毒。四、微循环功能障碍: 1.缺血组织缺氧、酸中毒组织损伤血管内皮损伤2.淤血血流缓慢,血液淤积血细胞聚集微血栓3.微循环障碍肝肾灌 流不足清除凝血及纤溶产物能力14第四节 DIC的分期一、高凝期: 1.特点:大量微血栓形成 。 2.实验室检查:凝血时间血小板黏附性二、消耗性低凝期: 1.特点:凝血因子、血小板大量消耗，纤溶过程 加强 ,出血 。 2.实验室检查:外周血小板 数减少（ 10万/3 ） 凝血酶原时间 纤维蛋白原含量 （15g/L） 出凝血时间三、继发性纤溶亢进期： 1.特点：纤溶酶大量形成，FDP 大量生成广泛严重出血 2.实验室检查：凝血酶时间FDP3P实验+15DIC的临床表现- 出血、休克、器官功能障碍、贫血。 一、出血DIC出血（腹主动脉瘤）16DIC出血的临床特点：1.广泛、多个部 位出血，不能用 原发疾病解释；2.常伴有DIC的 其它临床表现， 如休克等；3.常规的止血药 无效。DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成 消耗血小板 、 凝血因子出血纤溶系统激活纤溶酶加重血小板、 凝血因子消耗FDP17二、休克DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！DICa内凝S+回心血量心输出量休克激肽S+扩血管血压+补体S广泛 出血血容量FDP肽类物质 大量生成扩血管血管壁通透性血浆外渗18三、器官功能障碍DIC时，器官功能障碍 主要由于微血栓大量形 成！肺-呼吸功能障碍肾-肾功能障碍心-心泵功能障碍肾上腺皮质-华-佛综合症垂体-席汉综合症心肌中的微血栓肝内微血栓19肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色 ）肺泡肺内微血栓20四、贫血-微血管病性溶血性贫血DIC血象（ 裂体细胞）机制：1.RBC挂在纤维 蛋白丝上，再不断受血流 的冲击而引起红细胞破裂 ；2.红细胞变形能力下降 ，脆性增加。21机制：1.微血栓沉积纤维蛋白丝网RBC黏着、滞 留挂在网上血流不断冲击RBC破裂、 损伤变形2.微循环障碍组织缺血、 缺氧酸中毒RBC脆性 可塑性、变形性使异型RBC 球形RBC张力3.微血管通透性部分RBC被挤压通过微血 管内皮细胞裂隙引起损伤22典型病例患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月 ，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有 瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压 10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150）， RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝 血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳 性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。诊断：胎盘早期剥离播散性血管内凝血休克试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。23