充血性心力衰竭的急诊治 疗一、为什么要讲心衰心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，60-70%心衰是因冠心病引起的。随着人口老龄化及临床对AMI早期的有效干预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。流行病学资料：美国：1.5-2.0%，65岁6-10%，五年生存率 70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。中国：0.9%（男0.7%，女1.0%）北方： 1.4%， 南方： 0.5%城市： 1.1%， 农村： 0.8% 住院率： 20%， 死亡率：40%急诊就诊率：11.8-21%心力衰竭的发生和发展是一个“进行性”过程，从左室功能受损（梗塞、炎症、中毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都持续进展着，表现为左室进行性扩大和球形变伴收缩功能进行性降低（即左室重塑），逐渐发展到心力衰竭，并使心衰不断进展直到终末阶段。心衰的发展过程中除神经内分泌的激活外，尚有多种细胞因子一起损害心肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化，促进心肌细胞水平重塑。治疗的目的不仅在于改善症状，更重视从无症状性心功不全向症状性心力衰竭转变过程的干预。心脏病防治过程防发病： 防患于未然； 防事件： 预防ACS或脑卒中等可能致残 、致死事件； 防后果： 发生ACS后的早识别，挽救心 肌、挽救生命； 防复发： 亡羊补劳，为时不晚； 防心衰： 使慢性重病号回归家庭回归社 会。二、什么是心力衰竭心力衰竭是指在静脉血液回流正常情心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临床综合征。床综合征。任何原因的初始心肌损伤引起心肌构与功能的变化，最后导致心室泵血功能低下的一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。心脏不能满足代谢需要的血液或 只能通过增高充盈压才能达到此目的的一 种病理生理过程。三、心力衰竭的病因从病理生理基础而言，可分为：从病理生理基础而言，可分为： ( (一一) ) 原发性心肌损害原发性心肌损害( (心肌衰竭心肌衰竭) )1. 1. 节段性或弥漫性心肌损害：如节段性或弥漫性心肌损害：如 心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心 肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致 的心肌损害导致慢性心肌衰竭。的心肌损害导致慢性心肌衰竭。2. 2. 心肌原发或继发性代谢障碍：心肌原发或继发性代谢障碍： 维生素维生素B1B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀 粉样变性。粉样变性。(二) 心力衰竭(泵衰竭、负荷过重)1. 1. 压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄 、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻抗、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻抗 增高的情况。增高的情况。 2. 2. 容量负荷过重：容量负荷过重： (1) (1) 瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。 (2) (2) 心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导 管未闭。管未闭。 (3) (3) 血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉 瘘等。瘘等。四、哪些情况下易发生心衰：(诱因)1. 感染； 2. 心律失常(特别是房颤等室上性心动过速) ； 3. 血容量增加； 4. 精神负担：情绪激动，精神压力过重； 5. 心脏负荷加重：妊娠、分娩； 6. 合并甲亢、贫血、肺栓塞； 7. 气候急剧变化； 8. 治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能 有抑制作用的药物，如-受体阻滞剂，奎尼丁、 异搏定等。五、心力衰竭的临床类型(一) 急性和慢性心力衰竭：急性心衰以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。(二) 按心力衰竭的发生部位：1. 左心衰：特征是肺淤血。2. 右心衰：特征是循环淤血。3. 全心衰：上述二者皆有。(三) 按功能来分：1. 收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大 ，收缩末期容积增大，射血分数降低。2. 舒张性心力衰竭：特点是舒张期心 室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室 压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血 压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚 性心肌病等。3. 混合性心力衰竭：收缩性 舒张性 发病例数 60%-70% 30%-40% 心衰病程 较长 较短 心衰症状 多重心功- 多轻心功- 心脏 扩大 正常或稍 大 室壁 正常 增厚 射血分数 50%(四) 隐性和显性心力衰竭：1. 隐性心力衰竭(无症状性心力衰竭)：此时心肌细胞已存在或正在发生功能和(或)结构损害，并且伴有明显的心功不全的证据(器械或超声心动图检查提示)，但临床上缺乏心功不全的表现。2. 显性心力衰竭(有症状性心力衰竭)：心脏功能失代偿，并出现相应的症状和体征。(五) 高心输出量心力衰竭：甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘 和脚气性心脏病等。由于静脉回流量均显著 增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量 也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时 间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏 不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发 生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常 ，但对组织需要来讲已经处于低水平。(六) 难治性心力衰竭：指病情严重，经积极常规治疗后，心力衰竭仍不能得到控制的状态。六、心力衰竭的诊断（一）症状 1. 病因或(和)诱因下出现肺循环淤血的临床 表现：呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间阵发性 呼吸困难-端坐呼吸咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色 浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血 所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时 血浆渗入肺泡所致)。2. 心排量减少导致组织血液灌注不足的 临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮 肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低 。(心排量减少时常伴有外周阻力增高，故 动脉压可正常但脉压减小)3. 脏器慢性持续淤血水肿症状：食欲不 振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少 尿。(二) 体征1. 原有心脏病的体征上出现心脏扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，P2亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。2. 颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈 征+(心源性肝硬化后此征不明显)，低垂部 位水肿-胸腹水(胸水：单侧时以右为主， 双 侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘- 肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻 及收缩期吹风样杂音。（三）物理检查l心电图、 X光胸片、l二维及多普勒超声、l核数超影及心肌现象、l脑钠素、血常规、血生化、lDSE七、心功不全的分级与评价 (ACC/AHA2001版)l级 日常生活无心 衰 (疲劳、心悸、呼吸困 难或心绞痛)l级 日常生活出现 心衰症状，休息时可感舒 服。l级 低于日常生活 出现心衰症状 ，休息时尚 感舒适。l级 休息时出现症 状lA期 有心衰的高危 因素，但无心脏的结构功 能异常。lB期 已出现心脏结 构异常，但从未有过心衰 的症状与体征。lC 期 有心脏的结构 异常，现有或既往有心衰 症状。lD期 晚期心衰。八、心衰的急诊治疗包括病因治疗、诱因治疗、病生治疗。主要体现在：急性加重期的抢救： 纠正恶化的血流动力学障碍 改善症状长期维持治疗： 抑制心室重构调节神经内分泌活性药物治疗心衰的目的：1. 减轻中央循环充血和水肿，改善全身灌注。2. 降低心肌氧耗，增加冠脉灌注。3. 维持合适的心率。4. 恢复压力感受器功能，逆转神经激素的激活。5. 恢复心脏大小，形状，促进心脏和血管的修复。6. 提高生产率、改善生活质量。(一) 心力衰竭的急诊治疗方案选择(1) 缺血性 ( 冠心病、高血压性心脏病 )慢性收缩性心力衰竭常因缺血性心脏病致心脏泵功能减弱，又因神经内分泌激素的持续作用，使周围血管处于收缩状态，心肌耗氧明显增加。治疗应将扩张血管，减轻心脏前后负荷放在首位，静脉持续应用硝普钠效果显著为首选。同时应用洋地黄制剂，襻利尿剂 (呋塞米) 治疗，联合应用血管紧张素转换酶抑制剂。(2) (2) 风心病二尖瓣狭窄治疗中风心病二尖瓣狭窄治疗中应重视以下几点应重视以下几点： A. A. 祛除风湿活动病因；祛除风湿活动病因；B. B. 重视严重低钠及低钾血症的纠正；重视严重低钠及低钾血症的纠正；C. C. 严格限制输液量，纠正顽固的低蛋白血症严格限制输液量，纠正顽固的低蛋白血症( (营养营养不良及心源性肝硬化不良及心源性肝硬化) )，间断补充白蛋白，积极，间断补充白蛋白，积极利尿。主要应用呋塞米，其用量根据尿量调整利尿。主要应用呋塞米，其用量根据尿量调整，同时口服安体舒通；，同时口服安体舒通；D. D. 慎用磷酸二酯酶抑制剂和硝酸酯类，禁用硝普慎用磷酸二酯酶抑制剂和硝酸酯类，禁用硝普钠、压宁定。钠、压宁定。(3) 肺心病多存在CO2潴留，在右心衰的基础上常同时 合并肺性脑病、难治性低钠低氯血症，是死亡及 心力衰竭难以控制的原因。因此，纠正心衰应首 先控制感染，畅通呼吸道，及时纠正电解质失调 ，缓解肺动脉高压。急性期可静脉应用压宁定、 硝普钠、氨力农及ACEI制剂，呼吸机氧疗均可起 到较好降低肺动脉高压的作用。由于缺氧易增加 洋地黄类药物的敏感性，洋地黄制剂应减量。利 尿剂应在监测电解质的情况下小量间断使用。(4) 扩张型心肌病药物疗效差、预后差，在晚期，国外主要进行心脏移植。其急性期的急诊治疗按不同情况选用药物。 扩心病伴血压增高趋势的病人，应合理选用血管扩张剂。 如果存在体循环淤血或出现严重的体液潴留应根据水肿程度增加利尿剂的用量。 心脏特大、血压偏低的治疗最棘手。可心脏特大、血压偏低的治疗最棘手。可短期应用环腺苷酸依耐性正性肌力药物，如多短期应用环腺苷酸依耐性正性肌力药物，如多巴酚酊胺、氨力农等。巴酚酊胺、氨力农等。 同时存在完全性左束同时存在完全性左束枝阻滞伴心衰者，及早进行双室起搏器植入，枝阻滞伴心衰者，及早进行双室起搏器植入，以使左右心室同步收缩，可部分缓解心衰。以使左右心室同步收缩，可部分缓解心衰。病情稳定的患者应长期应用病情稳定的患者应长期应用ACEIACEI、 受体阻滞受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，可望在细胞水平上防止心剂、醛固酮拮抗剂，可望在细胞水平上防止心肌重构进行性加重并干预神经内分泌，防止病肌重构进行性加重并干预神经内分泌，防止病情的快速进展。情的快速进展。(二) 充血性心力衰竭的急诊药物应用l针对急诊抢救过程，主要是血管扩张 剂、强 心剂、利尿剂的 使用。l针对长期对策：ACEI、受体阻滞剂 、醛固酮拮抗剂、利尿剂的 使用。1. 血管扩张剂血管扩张剂是急诊治疗充血性心力衰竭的基础 ，也曾被视为是80年代心衰研究的一座里程碑。近期 疗效是肯定的，远期并不降低死亡率(硝酸酯类、 ACEI除外)。主要的机制是：应用血管扩张剂扩张小 动脉和小静脉，阻断心衰时的反馈机制，降低心衰时 增高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧 量，减轻肺淤血，改善学流动力学障碍。血管扩张剂 的选用应根据病因，心脏解剖改变及外周阻力的大小 ，特别是血压的变化来决定选用何种制剂。l适应症： 1、有症状的重度 AR ； 2、有左室扩大的