站在危重病人护理观 察的最前线重症医学科 谭琳一、病情观察的概念及意义二、护理人员应具备的条件三、病情观察的方法四、病情观察的内容五、个案分享 护理观察概念护士在临床护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具，有计划、有目的地考察某个病人、某种现象或事物来获得患者信息的过程 。常与积极思维相结合，判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系。 病情观察的意义*为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据*有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患 者的诊疗和护理过程中做到心中有数*及时了解治疗效果和用药反应*有助于及时发现危重症患者病情变化的征 象等，以便采取有效措施及时处理，防止病 情恶化，挽救患者生命 护理人员应具备的条件 去伪存真、详加分析、反复印证的能力 广博的医学知识，严谨的工作作风 一丝不苟、高度的责任心 训练有素的观察能力-做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录病人护理观察要求整体性连续性综合性护理观察的方法病情观察护理观察护理评估直接观察间接观察护理程序危重病 评分系统危重病直 接 观 察 法视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅觉 询问间接观 察法监护 仪治疗 仪 器实验 室 检 查影像 学 检 查护理评估的原则病史、完整的体格检查及护理评估 不一定对危重患者有帮助关键是抓住护理的重点及抢救的黄 金时期评估需要连续不断的进行病人护理观察的内容生命体征病情专科疾病术后观察治疗效果管道环境安全心理护理观察病情观察的内容 一般情况的观察 1、发育与体形 成人发育正 常的判断指标一般为： 胸 围等于身高的一半，坐高等 于下肢的长度，两上肢展开 的长度约等于身高。 2、饮食与营养 3、面容与表情某些疾病发展到一定程 度时，可出现特征性的面容 与表情。常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼 扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于 急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴 ，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚 期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色 苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷 ，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、 急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见 于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡 ，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 病情观察的内容 一般情况的观察 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度 、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下 结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺 心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、 面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲 状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿 ，多于晨起眼睑、颜面水肿。病情观察的内容 一般情况的观察 8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出 ，因而是一种具有保护意义的防御反射 。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和 营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引 起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观 察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐物的观察 9、排泄物 应注意观察其性状、量、色 、味、次数 呕吐物的观察(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常 见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的 病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食 有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病 菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留胃 内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭 味；肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒 大蒜味。 ( 7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能碍 。 病情观察的内容生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映 ，是衡量机体身心状况的可靠指标。正 常人的生命体征在一定范围内相对稳定 ，当机体患病时，生命体征会发生不同 程度的变化。包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测 瞳孔的观察 -瞳孔的大小与对称性 -形状 -对光反应病情观察的内容病情观察的内容 心理状态-观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 -是否有异常行为表现-是否有异常情绪反应病情观察的内容特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查后的观察：重点了解 其注意事项， 察生命体征、倾听病人的主 诉，防止并发症的发生。 2、一些治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应 注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。病情观察的内容 其他方面的观察-睡眠-自理能力病情观察的内容 危重患者的病情监测-对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要病情观察的内容 急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检 查，来快速识别病人是否属于急 危重症血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 Ppulse生命八征（1）体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。生命八征（1）2、脉搏（P）：正常 60 - 100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：正常 14 - 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻 及干湿罗音。生命八征（1）4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的 可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。皮肤粘膜skin & membrane生命八征（2）523867神 志 Cconsciousness 尿 量 Uurine 瞳 孔 Aapple of ones eye 生命八征（2）5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示 休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即 将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷， 分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度 昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体 反应）三种程度。生命八征（2） 意识检查：严重程度的判断轻度 中度 重度模糊 昏睡嗜睡 谵妄 轻昏迷中昏迷深昏迷生命八征（2） 瞳孔1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形 ，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径 为3-5mm。5mm瞳孔散大2、形状3、对光反应 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小 提示有机磷或毒品毒，而一大一小为脑 疝形成。生命八征（2）7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称 为尿闭，提示发生了脱水、休克 或者急性肾功能衰竭。生命八征（2）8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血 性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 ，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管 内凝血）。全面、整体得护理观察与评 估 输液管理 仪器设备运转 情况 临床辅助检查 资料 转科疾病观察 床单元 环境安全为重病人护理观察的不同阶段 入室前评估 入室时全身评估及观察 入室后持续平估及观察 转运或外出检查评估及观察个案分享（休克） 休克早期临床表现（1） 皮肤色泽及温湿情况 休克中晚期临床表现（2） 休克指数（SI）变化：对估 计失血低血容量休克有参考 价值。个案分享（休克）休克现场救治指征躁动、脸色苍白、多汗、气促脉搏弱、频数120次/分，脉压20mmHg收缩压90mmHg，或原有高血压降低 30mmHg，舒张压40mmHg，平均动脉压 (MAP) 65mmHg，必须立即进行循环支持 ，不能搬动病人。个案分享（休克） 情景一 假如今天你值班 急诊室打电话说，要转运一位外 伤的患者 请问您接到电话该怎样沟通?入室前评估 了解患者来源 入室的原因 基本病情、意识状态、所需要准备的 仪器及抢救用物 根据病情准备用物入室时评估 患者在医护人员护送下来到病房 医生使用呼吸囊面罩辅助呼吸，护 士提着输液袋 你是负责接诊的护士 请问您最先做什么个案分享 患者李某，车祸外伤入院，头颅CT显 示少量出血，医生以保守治疗 小胡大夜班接班时，发现这个患者有 些烦躁，辗转难以入睡。即询问患者 ，并测量了血压，脉搏，129/86mmHg 、86次/分。 血压、脉搏在正常范围，就安慰了患 者之后就去做其他的事情 请问小胡还遗漏了什么?急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争 分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗” 内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍， 必须全身综合分析和支持治疗最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不 遵循“治病救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五 类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 A A第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道第二步呼 吸Breathing 有效吸氧人工呼吸第三步循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）第四步评 估Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度B BC CD D万用的急诊施救措施与流 程ABCDE急救流程： A 判断+气道 B 呼吸 C 循环 D 神经功能障碍 E 显露结束语 通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重 点体格检查，来快速识别病人病 情 有关急危重症的处理技巧，请记 住最重要的思路是先“开枪”、 再“瞄准”，采取最基本的五