泌尿系统的CT检查与 常见病变诊断北京大学第一医院 侯振亚 肾脏CT检查指征临床高度怀疑肾脏病变，尿路造影可阴性肾脏肿块或肿块样病变包括：肿瘤 囊肿 血肿 炎性病变等肾盂内充盈缺损肾积水程度 肾功能肿瘤处理分期 治疗计划 随访肾周病变血液 脓液 肿瘤 脂肪 空气 尿液等肾血管病变肾动脉狭窄 动脉瘤 畸形 栓塞CTA其他：外伤 先天异常 肾移植 造影剂的应用利于发现病变和确诊（平扫容易发现钙化、结石） 肾动脉期 了解正常皮、髓质结构，病变早期增强bolus注射 single level & incremental dynamicspiral scan肾实质期 发现病变与正常肾密度差 肾集合期 2-3分钟后形成 “CT肾盂造影图”了解肾脏排泄情况肾盂、肾盏有无充盈缺损包括输尿管、膀胱三维成像肾CT检查方法检查前准备口服造影剂？ 呼吸控制训练 快速CT扫描：层厚/层距10/10mm或5/5mmSpiral：Collimation 3-8mm Pitch 1-1.5重建间距5.0mm 拟作三维重建 静脉增强：碘造影剂300-370mgI/ml 100-120mlBolus：23ml/S（7580） 1ml/S（20 25 ）三个时相：皮质期 1520S髓质期 5060S Scan delay 肾盂充盈：2.03.0min 肾解剖成人肾脏：约150克于腹膜后，长约12cm，宽6cm，厚4-5cm，表面光滑/分叶，呼吸移动可达 10cm 肾实质：皮质-肾小球，血管丰富 髓质肾 窦：肾盏、肾盂（可延伸到肾外）、脂肪血 管：肾动脉、肾静脉-静脉在前、动脉在后腹背两侧包绕收集系统肾被膜： 肾周筋膜 肾脂肪囊：肾-解剖外形：两极 长圆形 肾门区 镰状边缘：光滑/或略分叶密度：均匀30+10Hu肾窦：脂肪密度 肾盂不易分开增强：皮质期：皮质车轮样强化髓质期：肾实质均匀强化肾盂充盈：不易分辨肾盏肾被膜：正常时CT不易分辨肾筋膜囊：厚层扫描不能分辨肾解剖肾脏的位置及肾脏的血管肾解剖肾包膜 皮、髓质肾解剖 肾内血管肾解剖 肾锥体.局部皮质肾解剖肾血管分段肾解剖腹膜后腔肾解剖 腹膜后腔肾正常CT肾解剖正常变异 Normal Variation肥大肾柱：正常肾皮质折叠/增厚驼峰肾：脾脏压迫胎儿分叶肾肾门上缘唇样突出：局部肾质增生感染后斑痕旁肾质增生CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致；核素 99mTc -DMSA 肾小管正常聚集肾正常变异常见的几种正常变异肾正常变异肾柱肥大肾正常变异 鉴别肾正常变异分叶肾正常变异局部隆起？ ！是长东西了 吗？肾先天畸形常伴生殖系统其他畸形单肾 一侧肾脏不发育或发育小鉴别：一侧肾萎缩（临床 功能差）一侧游走肾马蹄肾 双肾下极、上极融合 血管输尿管走 行重复肾 双肾盂、双输尿管诊断：双输尿管横断面 IVP更敏感一侧肾正常一侧积水下腔静脉后输尿管 有无输尿管积水输尿管囊肿肾先天畸形先天性孤立肾 Solitary kidney并非少见 尸检率1:1000-1500临床多无症状 多发生左侧 可合并其他畸形：肾积水 诊断尿路造影CT 一侧肾床无肾 对侧增大鉴别 一侧肾发育不全 异位肾 （腹部假包块）盆腔肾 横过异位 胸内异位 肾先天畸形肾先天畸形 左肾发育不良肾先天畸形肾先天畸形横过异位肾先天畸形肾先天畸形盆腔内异位肾先天畸形马蹄肾 Horse-shoe kidney常见 肾脏某一极中线融合 95发生在下极主因胚胎早期双肾胚基受脐动脉挤压而融合合并：旋转不良引流不畅 并发结石、积水、感染影像诊断尿路造影 肾长轴下端内聚，倒“八”字形肾盂、肾盏重叠CT 直接显示两肾融合的部位及峡部其他合并症肾先天畸形肾先天畸形肾先天畸形肾盂、输尿管重复畸形 renal pelviureteral duplication常见 尸检1/125 具遗传性并发其他泌尿畸形（10-42） 胚胎期两个输尿管芽进入一个后肾胚基所致 影像诊断尿路造影显示双肾盂、输尿管或肾集合系统受压CT 肾重复畸形可表现为肾旁囊性占位多位于正常肾的内侧与正常肾组织不完全分开可同时显示重复的输尿管 肾先天畸形肾先天畸形肾先天畸形肾先天畸形肾先天畸形输尿管囊肿 Ureterocele指输尿管末端囊性扩张 女孩多见 临床 排尿困难 尿失禁 感染 肾功能 病因 胚胎期 正常在口部形成的瓣膜吸收如不吸收致下端口狭窄（内压增高 末端扩张隆起囊肿输尿管口肌纤维薄弱输尿管膀胱段过长炎症、外伤 分型 单纯囊肿 异位开口 脱垂 盲端 肾先天畸形输尿管囊肿影像尿路造影：输尿管末端呈“眼镜蛇头”样膨大或膀胱内充盈缺损膀胱周围有环状沟突出于正常膀胱边缘膀胱镜： 囊肿节律性充盈、萎陷CT ： 肾盂、输尿管积水 肾萎缩膀胱腔内薄壁囊肿“囊内囊”增强后延迟扫描 显示清楚肾先天畸形肾先天畸形肾先天畸形肾先天畸形肾先天畸形输尿管囊肿并重 复肾盂、输尿管输尿管囊肿远段 呈“蛇头”状肾先天畸形下腔静脉后输尿管 Retrocava ureter下腔静脉发育异常 发生率1/1000 男女输尿管于腔静脉后绕行多发生在L3-4椎体水平 上方输尿管、肾盂积水临床 腰部酸痛 合并感染、结石 影像 尿路造影（RP）L3-4水平以上肾盂输尿管积水输尿管呈“S”状弯曲CT 增强扫描右输尿管向腔静脉后移行上方肾盂、输尿管积水下腔静脉血管造影肾先天畸形肾先天畸形肾先天畸形肾先天畸形肾先天畸形腔静脉后输尿管肾囊性病变肾囊肿 Renal cyst单纯性囊肿与肾小管阻塞、组织缺血有关退行性改变？（50岁以上50%)可缓慢增大,无症状大者可有压迫症状 肾实质 肾盂旁囊肿 被膜下囊肿 US:无回声 壁光整 侧壁丢失 后方回声增强 CT:园 边缘光滑锐利 无壁 均匀水样密度 无增强 MRI:可发现隐匿性壁上小肿瘤 v高密度肾囊肿 CT值达60-70Hu囊肿内出血 合并感染 囊内液体含钙盐成份较高（肾钙乳）部分容积效应肾囊性病变肾囊性病变肾囊性病变肾囊性病变多囊肾 Polycystic kidney常染色体显性遗传(第16号染色体)Na-K-ATP酶位于肾小管表面(正常基底膜侧) 上皮增 生2-5%肾单位直接囊变 压迫相邻肾单位-积水婴儿型：双侧对称性增大 外形“正常”囊12mm 无增强 肾功能差 多婴儿期夭折成人型： 双侧(单侧414%)多不对称增大 囊大小不一 、囊间肾质“正常”、可增强 常合并肝囊肿 出血 感染 结石(2030%) 40岁后出现高血压 肾衰 血透析1015 偶终生无症 状 CT曲线状钙化-囊内出血后遗 MRI混杂信号肾囊性病变肾血肿 Hematoma外伤性出血穿刺伤、医源性损伤、钝器伤等非外伤性出血自发出血动脉瘤、肾炎、肿瘤动 脉硬化、大动脉炎、结核、凝血异常等 高血压被膜下/肾周血肿CT：被膜下血肿：肾实质压迫变形 半圆形血肿与 肾交角呈锐角（与肾囊肿鉴别） 12天高密 度无增强密度下降钙化/机化 肾挫伤：肾增大（水肿）外形不规则（破裂）密度不均、局部不增强肾撕裂伤：肾质撕裂局部水肿 肾肾肾肾肾肾肾尿性囊肿 Urinoma常见外伤后 也可自发性或继发尿路梗阻CT检查优于排泄性尿路造影确定尿液囊肿大小、部位表现低密度囊性肿块样病变衰减值-1020Hu 合并感染可更高延迟期造影剂可进入与血肿或脓肿类似，需鉴别肾 肾感染性病变肾脓肿 renal abscess 多由于全身严重感染 败血症 皮肤疖痈等常见黄色葡萄球菌血循环肾实质局灶性脓肿病理 早期形成多房小脓肿 融合 大脓肿破出肾被膜 肾周脂肪囊 肾周脓肿临床 起病急骤 发热 寒战 腰痛尿中脓细胞CT： 患肾增大 局部密度减低突出肾轮廓增强扫描病变壁环形强化 内部CT值0-30Hu病变内可显示气体可合并肾周筋膜增厚 肾周脂肪囊密度增高肾感染性病变肾感染性病变肾炎症病变结核 Tuberculosis原发结核 90 血行播散早期肾实质锥体及乳头部位结核结节 结核性肉芽肿融合坏死，干 酪 空洞纤维化，肾萎缩肾自截 CT： 病变区密度减低，肾皮质变薄钙化-壳状 斑状 不规则空洞-与肾盏相通 阻塞性积脓、积水结核性肉芽肿-增强结节可有肾周筋膜增厚鉴别：非单纯性囊肿 黄色肉芽肿性肾盂肾炎肾炎症病变 结核肾炎症病变 结核肾炎症病变 结核肾阻塞性病变肾积水 Hydronephrosis 机械性梗阻：腔内梗阻：结石、肿瘤壁增厚：先天、炎症、放射外压：腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化、淋巴瘤 肾盂输尿管肿瘤、腔静脉后输尿管功能性梗阻：神经性 膀胱输尿管反流（年轻病人多见 CT： 患肾增大 肾盂/肾盏/输尿管扩张（重者花瓣状） 囊隔状肾柱 壁有增强，对侧肾可代偿肥大轻度积水增强后延时扫描可有造影剂液平需查找梗阻原因鉴别：肾盂旁囊肿间隔完整 造影剂不能进入肾阻塞性病变肾血管性病变肾动脉狭窄 多种疾病引起：大动脉炎 动脉粥样硬化 肾动脉纤维增生等表现：动脉狭窄 侧枝循环建立狭窄后扩张 对侧肾小动脉硬化肾梗死肾动脉内栓塞或血栓形成 节段性或完全性肾梗 死CT： 楔形低密度区 基底位于肾边缘尖端向内不强化MRI：T1WI低信号 T2WI高信号肾血管性病变 肾动脉狭窄肾血管性病变 肾动脉狭窄肾血管性病变 肾梗死肾血管性病变 肾梗死肾血管性病变 肾梗死肾实性肿瘤肾血管平滑肌脂肪瘤 Angiomyolipoma AML三种成分 比例可不同 缓慢生长 易出血可突入肾盂/肾脂肪 囊分型 Broumevilles syndrom 50%-80% 青少年 男=女 双侧 可无症状 合并 TS 成人型男:女 4:1 单侧 较大 易出血 不合并TSCT 脂肪密度有特征性 薄层避免部分容积效应脂肪成分极少时不易与肾癌相鉴别CT平扫 密度不均 圆/分叶/多边形 边界清CT增强 非脂肪成分有增强鉴别 大肿瘤包裹或侵犯肾窦或肾周脂肪肾实性肿瘤肾实性肿瘤肾实性肿瘤 误诊肾癌肾实性肿瘤肾实性肿瘤肾实性肿瘤Bourneville syndrom肾实性肿瘤肾实性肿瘤肾实性肿瘤肾细胞癌 Renal carcinoma常见 恶性肿瘤的2 原发肾脏肿瘤的75-85 发病年龄50岁以上 男:女=4:1临床症状 15%-血尿60% 腰痛50% 包块 无症状 体检发现可伴发高血压 假旁亢 病理 源自近端肾曲小管上皮 单侧多见Von Hipple-lindau 综合征多双侧 多中心 透明细胞型(85%) 粒细胞型(多微小囊型) 混合型 无包膜 可有性假包膜 多富血管 可合并瘤内出血 坏死 囊变 钙化 纤维化肾实性肿瘤影像学表现尿路造影 肾轮廓异常 肾盂肾盏受压 移位 破坏晚期：不显影肿瘤巨大 血管瘤栓假阴性肿瘤 10%(型)脊柱/脊髓血管母细胞瘤5%肾癌2538%,常双侧 多发 合并肾囊肿胰腺浆液性囊腺瘤附睾囊腺瘤 肾实性肿瘤肾细胞癌 分期Robson分期: 期 肾内肿瘤2.5mm 无被膜侵 犯 期 肿瘤穿破肾被膜侵犯周围脂 肪肾周筋膜 () 期 A 肿瘤侵犯RV伴/不伴IVCB 局部淋巴结转移C 局部淋巴结与血管受累 期