手足口病的病原学及其诊断许文波 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所国家麻疹/脊灰实验室 2009-03-30“阜阳13例不明原因肺炎死亡病例” 病例高度散发 不具有传染性，可能为感染性疾病 没有疹子或疹子不典型 以“重症肺炎”为主要临床表现 病情进展迅速，大部分入院几小时-2天死亡 病因不明 EV71感染中枢神经系统引起的心肺衰竭“疫情概况”阜阳死亡病原学鉴 定4月18，中国CDC组织专家组流行病学临床资料实验室检测EV71是此次疾病的主要致病原证实4月23日分析判定病原和实验室检测方向为=HEV71手足口病 第38种需上报的传染性疾病 2008.05.02手足口病皮疹分布1. 颊粘膜和手指; 2. 手掌 3. 足底 4. 唇粘膜 5.咽峡炎1 23452008年中国大陆手足口病报告人数 总共报告489073例病例，发病率为37.01/100,000 严重病例1165例 ，占报告病例数的 0.24 % 死亡126例，死亡率为0.0095/100,000，死亡病例占总病例 0.26传染病疫情网络数据库统计分析人肠道病毒简介和分类 小核糖核酸病毒科（Picornaviridae）的成员，主要 在肠道内复制, 但可感染各个系统和器官。 单正链的无包膜RNA病毒，RNA有感染性。 小球形病毒（ 30 nm）， 20面体对称结构。 衣壳有VP1-VP4四种蛋白，VP1-VP3分布在表面， VP4与内部RNA结合。 与鼻病毒不同的是，它们在酸性环境中稳定。 在胞浆增殖，有明显CPE，破胞释放。 引起多种疾病：麻痹性疾病、无菌性脑膜炎、心肌 损伤、手足口病，结膜炎，皮疹等。Courtesy of Linda M. Stannard, University of Cape Town, S.A.hu30nmu二十面体对称 u无包膜人肠道病毒的毒粒结构 脊髓灰质炎病毒：通过将标本接种至猴子体内， 1909年首次鉴定出该病毒，1949年，利用细胞培养 的方法增殖病毒，为疫苗的研制奠定了基础。 柯萨奇病毒：1948年在美国纽约Coxsackie镇，将两 名麻痹患儿的标本接种至乳鼠体内，分离出来的一 组病毒定名为柯萨奇病毒。根据它们在乳鼠上产生 的组织病理学变化和在细胞培养上的能力，分为柯 萨奇病毒A组和B组。 埃可病毒：1951年在一名无症状的儿童的粪便标本 中分离到，在细胞培养上可以造成致细胞病变，但 对乳鼠和灵长类动物不致病。 新肠道病毒：后来，新发现的病毒被按照序号命名 （6971），最近，已经命名至102型人肠道病毒发现的历史人肠道病毒发现的历史人肠道病毒传播方式人肠道病毒传播方式 粪粪- -口途径传播口途径传播: : 唾液与粪便唾液与粪便 呼吸道传播呼吸道传播: : 空气飞沫空气飞沫 接触传接触传 播播: : 环境因素影响经水传播的病原体河流海洋排毒水海产品污水处理厂休闲、娱乐直接、间接接触（院内）灌溉盘子门把手洗针对 脊灰病毒、NPEV、 轮状病毒、诺如病毒，甲肝手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD） 为全球性传染病，世界大部分地区均有流行的报道 。 1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon于1957年最 早加以描述，1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽 拭中分离出CoxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初 步查明CoxA16为本病病原； 1959年提出HFMD命名，HFMD在全球广泛流行，无明显 的地域分布。 之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和 EV 71引起的手足口病流行。发热, 不适, 咽喉肿痛, 口腔、手、脚侧面及掌心、屁股出现小泡 传染性极高 病程约1周HFMD的病原u 手足口病可由多种肠肠道病毒所引起，其中包括CoxA5,A10, A16, A19, EV71,以及部分埃可病毒和柯萨萨奇B组组病毒, 以CoxA16 和 EV71最为为常见见 u传传播途径: 粪粪-口途径传传播: 唾液与粪粪便; 呼吸道传传播: 空气飞飞沫; 接触传传播u 疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃溃后病毒排出。u HFMD为为全球性传传染病，在全球广泛分布，无明显显的地域分布, 但 近年EV71在东东南亚亚一带带流行, 引起较较多的重症和死亡病例。u 在80年代和90年代，中国手足口病的流行主要以CoxA16为为主，2008年，CoxA16 和EV71 共循环环引起手 足口病爆发发, EV71在大部分省市为优势为优势 病毒。 肠道病毒CoxA16 1957年在加拿大首次报告HFMD，新 西兰Seddon于1957年最早加以描述 ，1958年加拿大Robinson从患者粪 便和咽拭中分离出CoxA16，同时患 者血清抗体有四倍增长,初步查明 CoxA16为本病病原； 1959年提出HFMD命名，之后世界各 地均经常发生由各型柯萨奇、埃可 病毒等引起的手足口病属于小RNA病毒科，肠道病毒属，A组肠道病毒。 1972年EV71在美国被首次确认，1974年Schmidt等首次发表从美 国加利福尼亚州20例具有中枢神经系统症状患者（19691973年 ）中分离到EV71。 随后，世界上众多国家都有EV71流行的报道。 EV71感染可引起HFMD、疱疹性咽峡炎、无菌性脑炎、脑膜炎和脊 髓灰质炎样麻痹，但更多情况下是产生隐性感染。同脊灰病毒相 似，EV71对脊髓前角细胞具有一定的组织嗜性，是最常见的引起 急性迟缓性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）的非脊灰肠 道病毒（non-polio enterovirus，NPEV）,EV71潜伏期一般为3 7天。 感染EV71后，患者发病12周内可自咽部排出病毒，从粪便中排 毒可持续至发病后35周。 疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。肠道病毒71型（enterovirus 71，EV71）虽然EV71最初分离于具神经系统症状患者，曾在澳大利亚、 欧洲、亚洲和美国引起严重神经系统疾病，而近年来，EV71 则多与HFMD的暴发相关，并在暴发中引起患者神经系统症状 ，甚至死亡。1975年保加利亚44个婴幼儿死于HFMD20世纪90年代后期，EV 71开始肆虐东亚地区。1997年马来 西亚发生了主要由EV 71引起的手足口病流行，48月共有 2628例发病，仅46月就有29例病人死亡，死者平均年龄 1.5岁。 1998年我国台湾省发生EV 71引起的手足口病和疱疹性咽峡 炎暴发流行，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例 ，重症病人405例，死亡78例，死亡病例大多为5岁以下的儿 童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急 性迟缓性麻痹和心肌炎等。人肠道病毒感染的一般致病机制人肠道病毒感染的一般致病机制进入途径进入途径口腔口腔/ /呼吸道呼吸道咽喉及下肠胃道咽喉及下肠胃道传播传播扁桃体扁桃体、深层淋巴结深层淋巴结、肠道淋巴结肠道淋巴结微微病毒血症病毒血症先天性感染先天性感染神经系统神经系统心心脏脏肝脏肝脏、 胰脏、胰脏、 肾上腺肾上腺呼吸系统呼吸系统皮肤及黏膜皮肤及黏膜病毒血症病毒血症神经系统神经系统抗体产生抗体产生、病毒血症消失病毒血症消失，病毒感染症状改善病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食飞沫、接触、饮食肌肉肌肉隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿 、免疫力低下的成人易感。 病毒在机体肠道中增殖，很少引起肠道症状，是以消化道为原发灶的全身感染。 不同人肠道病毒可引起相同症状，同一 种人肠道病毒可引起不同临床表现。 感染过程中形成病毒血症。致病特点中国HFMD的流行 1981年，我国在上海首次报道了HFMD病例 1987年在中国分离到CVA16 1995年以来，我国陆续在武汉、深圳、上海、重庆、 山东和安徽等地的HFMD患者中分离到EV71病毒。 2007年，山东发生了手足口病爆发流行，累计报告 HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。实验室检 测发现 EV71是引起山东临沂HFMD的主要病原，同 时还检测 到Echo3 和/或 CVA16。 2008年全国出现HFMD爆发流行,以HEV71为优势 ,CVA16还有其它EV共循环引起EV71毒株各个基因型/亚型流行的地理和年代分布基因型流行地区流行时间A美国1970B1美国、澳大利亚、中国 台湾、匈牙利、保加利 亚、日本19721987B2美国、19811987B3马来西亚、澳大利亚、 新加坡19971999B4马来西亚、新加坡、中 国台湾、日本19972002B5马来西亚2003C1美国、澳大利亚、马来 西亚、新加坡、越南、 泰国、日本19862005C2美国、澳大利亚、日本 、中国台湾、19952002C3中国、韩国1997、2003C4中国、越南、日本、中 国台湾19982007C5越南2005（一）粪便标本 采集病人发病7日内的粪便标本，用于病原检测。粪便标本 采集量58g/份，采集后立即放入无菌采便管内，4暂存立 即(12h内)送达实验室，20以下低温冷冻保藏，需长期保 存的标本存于70冰箱。 （二）脑脊液标本 出现神经系统症状的病例，要采集脑脊液标本，进行病原 和抗体检测。采集时间为出现神经系统症状后3日内，采集量 为1.02.0ml。采集后立即装入无菌带垫圈的冻存管中，4 暂存立即(12h内)送达实验室，20以下低温冷冻保藏，需 长期保存的标本存于70冰箱。 （三）血清标本 采集急性期(发病05天)和恢复期(发病1430天)双份配 对血清用于抗体检测。检测IgM时，采集 (发病720天)血。 静脉采集35ml全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分 离血清，将血清置于20以下冰箱中冷冻保存。标本采集种类、运输和保藏-HFMD（四）咽拭子标本 采集病人发病3日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专 用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应 避免触及舌部；迅速将棉签放入装有35ml保存液（细胞 维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管 盖并密封，4暂存立即(12h内)送达实验室，20以下 低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于70冰箱。（五）疱疹液 可同时采集多个疱疹作为一份标本，用消毒针将疱疹挑破 用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有35ml保存液 （维持液或生理盐水）的采样管中，在靠近顶端处折断棉 签杆，旋紧管盖并密封。所采集标本4暂存立即(12h内) 送达实验室，20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标 本存于70冰箱。手足口病病例标本采集要求病人类型标本类型采集时间样本量保存运送死亡病例脑干组织 肺组织等 血液死亡后不低于20克 血液不低于 2ml-70C冷藏重症、轻型 病例血清急性期（5 天内）1ml-70C冷藏发病后5 15天1ml发病3周后1ml 咽拭子急性期1ml 粪便急性期1份 疱疹液有疱疹时1份备注：（1）采集新发或新入院病人的相关标本；（2）样品采集时，如果标本需分装或分地检测 ，注意适当增加单份样品采集量；（3）采样时，做好样品登记工作，详细记录病人姓名、性别、 年龄、发病时间、出疹时间，采样时间、主要临床表现、是否用药等信息，并注意和个案调查资 料相匹配。 用于病毒分离的标本包括粪便、咽拭子和疱疹液 如果患者出现神经系统症状，应该采集脑脊液标本。 在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液或脑脊液中分 离病毒具有很高的诊断价值。 用于采集咽拭子的无菌拭子要放在适当的保存液中，如维持液或生理盐水，以防干燥。 为了保证检测结果的准确性和有效性，标本应在病例发病后尽早采集，尽快检测。 不能立即检测的标本应冷冻保存。 对于血清学诊断，急性期血清应该在发病后尽早采 集，恢复期血清在发病2-4周后采集。标本采集注意事项加强H