抗菌药物临床合理 应用与管理南昌市第一医院药剂科 张慧明加强医疗疗机构抗菌药药物 临临床应应用管理医院减少或避免不合理使用抗感染药药物的对对策抗菌药药物临临床应应用指导导原则则卫卫生部、国家中医药药管理局、总总后卫卫生部卫卫医发发【2004】285号n第一部分 抗菌药药物临临床应应用的基本原则则n第二部分 抗菌药药物临临床应应用的管理n第三部分 各类类抗菌药药物的适应证应证 和n 注意事项项n第四部分 各类细类细 菌性感染的治疗疗原则则及 n 病原治疗疗 2004年10月 抗菌药药物临临床应应用指导导原则则抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物应用必须具有明确适应症；n根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；n根据抗菌药物特点应用；n根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗 菌治疗方案。感染性疾病的概念n感染性疾病系由各种病原体侵入机体引起 的炎症性疾病。感染性疾病除都由一定的 病原体引起外，其共同临床特点是发热、 不同程度的感染中毒症状以及受感染器官 系统的症状。在临床诊治感染性疾病时， 最重要的是确定感染的病原体既感染的部 位。感染性疾病的治疗n1. 病原治疗：强调对病原菌的查找和分离培养， 特别是应用抗菌药物之前，及时采集标本进行培养。经验治疗一般2448h。n2.病灶处理：彻底及时引流；慢性感染灶的异物 、坏死组织的清除；破伤风伤口的清创等。n3.对症支持治疗：感染性休克、昏迷、弥散性血 管内凝血、COPD等严重病情，对症治疗，缓解 症状，争取时间。n4.基础疾病的治疗：院内获得性感染；影响患者 免疫系统功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控 制的患者，一旦发生感染，多为严重和难于控制 的感染。抗生素(antibiotics)：在微量时,对一些特异性微生物有杀灭 或抑制作用的微生物次级代谢产物及通过 化学合成或半合成得到的,具有抗肿瘤、抗 寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产 物或衍生物 统称为抗生素。抗菌药药物的概念抗菌药物(antibacterial agents):系指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应 用(口服、肌注、静注等)的各种抗菌素、磺 胺、喹诺酮、呋喃类等化学药物。抗菌药物的来源有三种：1.由微生物合成2.人工半合成3.人工全合成抗菌药物的概念目前用于临床的抗菌药物已有200余种。感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染 最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物 之一。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在 。据统计 一些医院中抗菌药物约占门诊处 方 的50，住院病人中使用抗菌药物者平均占 床位数的77，联合用抗菌药物者占41。抗菌药物的作用特点n(一)作用原理：n1. 影响细菌细胞壁合成： -内酰胺类、万古霉素 、磷酶素、杆菌肽等。n2.损伤细胞膜：多粘菌素、两性酶素B、咪唑类药 物。n3.影响蛋白质合成：氯霉素类、四环素类、大环 内酯类、氨基糖苷类、林可霉素类。n4.抑制细菌核酸的合成：抑制mRNA转录：利福平 ；抑制DNA旋转酶：喹诺酮类。n5.其他：磺胺类药物影响叶酸代谢；某些抗结核 药物抑制细胞壁结核环脂酸的合成。抗菌药物的作用特点n（二）细菌对抗菌药物的耐药性n1.转化：通过耐药菌溶解后释放出质粒DNA，再进入敏感 菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于G+球菌.n2.转导：耐药质粒通过噬菌体将基因转移给敏感菌。主要 发生于金葡球菌。n3.接合：耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基因。G-杆 菌。n4.易位或转座： - 耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化酶，如- 内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式 。抗菌药物的不良反应n1.毒性反应：肾毒性，用药35天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能 减退。氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平、一代头孢、磺胺等；停药35天，多数可逆。肝毒性：四环素 类、大环内酯类、异烟肼和利福平。注意联合用药可加重 毒性反应。n2.变态反应：药物疹和药物热，严重的过敏性休克；处理 ：及时停药；过敏性休克立即肌注0.1%肾上腺素0.51.0ml ；严重者静脉注射，视病情反复给药。n3.二重感染：常见病原菌：真菌、葡萄球菌、G-杆菌；发 生部位：消化道、呼吸道。n4.耐药菌产生：n5.三致作用（致突变、致畸、致癌）抗菌药物治疗性应用的基本原则n一、抗菌药物应用必须具有明确适应症；n二、 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物。 1、住院病人抗菌治疗前，先正确留取相应标本 、送细菌培养、明确病原菌和药敏结果 。 2、门诊病人按需要做药敏工作。3、急需治疗的患者，可结合临床症状、 根据 原发病灶等推断可能的病原菌给予抗菌药物经 验治疗。抗菌药物治疗性应用的基本原则n三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点 选择用药 。 1、药效学 抗菌谱、抗菌活性 2、药代学 吸收、分布、代谢、排出n时间依赖性（-内酰胺类 大环内酯类 ）n浓度依赖性 （氨基糖苷类 氟喹诺酮类）3、根据患者各个发育阶段的特点按临床适应证正 确选择抗菌药物。四、根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制 订抗菌治疗方案。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则- 肾肾功能减退患者抗菌药药物的应应用基本原则则：n尽量避免使用肾肾毒性抗菌药药物（一代头孢头孢 、 氨基糖苷类类、两性霉素B等），确有应应用指 征时时，必须调须调 整给药给药 方案。n根据感染的严严重程度、病原菌种类类及药药敏试试 验结验结 果等选选用无肾肾毒性或肾肾毒性低的抗菌药药 物。n调调整给药剂给药剂 量及方法抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则- 肝功能减退患者抗菌药物的应用n主要由肝脏脏清除的药药物，肝功能减退时时清除明显显减少， 但并无明显显毒性反应发应发 生，肝病时时仍可正常应应用。n但需谨谨慎，必要时时减量给药给药 ，治疗过疗过 程中需严严密监测监测 肝 功能。红红霉素等大环环内酯类酯类 （不包括酯酯化物）、林可霉 素、克林霉素属此类类。n药药物主要经经肝脏脏或有相当量经经肝脏脏清除或代谢谢，肝功能 减退时时清除减少，可导导致毒性反应应的发发生。n肝功能减退患者应应避免使用此类药类药 物，氯氯霉素、利福平 、红红霉素酯酯化物等属此类类。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-n药药物经经肝、肾肾两途径清除，肝功能减退者药药物清除 减少，血药浓药浓 度升高，同时时有肾肾功能减退的患者血 药浓药浓 度升高尤为为明显显，但药药物本身的毒性不大。 严严重肝病患者，尤其肝、肾肾功能同时时减退的患者在 使用此类药类药 物时时需减量应应用。经肾经肾 、肝两途径排 出的青霉素类类、头孢头孢 菌素类类均属此种情况。n药药物主要由肾肾排泄，肝功能减退者不需调调整剂剂量。 氨基糖苷类类抗生素属此类类。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则- 老年患者抗菌药物的应用 n老年人肾肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾经肾 排出的抗 菌药药物时时，由于药药物自肾肾排出减少，导导致在体内积积蓄，血药浓药浓 度 增高，容易有药药物不良反应应的发发生。因此老年患者，尤其是高龄龄患 者接受主要自肾肾排出的抗菌药药物时时，应应按轻轻度肾肾功能减退情况减量 给药给药 ，可用正常治疗疗量的2/31/2。青霉素类类、头孢头孢 菌素类类和其他 -内酰酰胺类类的大多数品种即属此类类情况。n老年患者宜选选用毒性低并具杀杀菌作用的抗菌药药物，青霉素类类、头孢头孢 菌素类类等内酰酰胺类为类为 常用药药物，毒性大的氨基糖苷类类、万古霉素 、去甲万古霉素等药药物应应尽可能避免应应用，有明确应应用指征时时在严严 密观观察下慎用，同时应进时应进 行血药浓药浓 度监测监测 ，据此调调整剂剂量，使给给 药药方案个体化，以达到用药药安全、有效的目的。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则- 新生儿患者抗菌药物的应用 n新生儿期肝、肾肾均未发发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾肾清除功能 较较差，因此新生儿感染时应时应 避免应应用毒性大的抗菌药药物，包括主要经经 肾肾排泄的氨基糖苷类类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经经肝代 谢谢的氯氯霉素。确有应应用指征时时，必须进须进 行血药浓药浓 度监测监测 ，据此调调整给给 药药方案，个体化给药给药 ，以确保治疗疗安全有效。不能进进行血药浓药浓 度监测监测 者，不可选选用上述药药物。 n新生儿期避免应应用或禁用可能发发生严严重不良反应应的抗菌药药物。可影响 新生儿生长发长发 育的四环环素类类、喹诺酮类喹诺酮类 禁用，可导导致脑脑性核黄疸及溶血性贫贫血的磺胺类药类药 和呋呋喃类药类药 避免应应用。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则- 新生儿患者抗菌药物的应用 n新生儿期由于肾肾功能尚不完善，主要经肾经肾 排出的青霉素类类 、头孢头孢 菌素类类等内酰酰胺类药类药 物需减量应应用，以防止药药物在体内蓄积导积导 致严严重中枢神经经系统统毒性反应应的发发生。n新生儿的体重和组织组织 器官日益成熟，抗菌药药物在新生儿的 药药代动动力学亦随日龄龄增长长而变变化，因此使用抗菌药药物时时 应应按日龄调龄调 整给药给药 方案。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则- 妊娠期患者抗菌药物的应用：n妊娠期抗菌药药物的应应用需考虑药虑药 物对对母体和胎儿两方面的影响。 1. 对对胎儿有致畸或明显显毒性作用者，如四环环素类类、喹诺酮类喹诺酮类 等，妊 娠期避免应应用。n 2. 对对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类类、万古霉素、去甲 万古霉素等，妊娠期避免应应用；确有应应用指征时时，须须在血药浓药浓 度监监 测测下使用，以保证证用药药安全有效。n 3. 药药毒性低，对对胎儿及母体均无明显显影响，也无致畸作用者，妊娠 期感染时时可选选用。青霉素类类、头孢头孢 菌素类类等内酰酰胺类类和磷霉素等均属此种情况。n美国食品药药品管理局(FDA)按照药药物在妊娠期应应用时时的危 险险性分为为A、B、C、D及X类类，可供药药物选选用时时参考抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则- 哺乳期患者抗菌药物的应用：n哺乳期患者接受抗菌药药物后，药药物可自乳汁分泌 ，通常母乳中药药物含量不高，不超过过哺乳期患者 每日用药药量的1；少数药药物乳汁中分泌量较较高， 如氟喹诺酮类喹诺酮类 、四环环素类类、大环环内酯类酯类 、氯氯霉素 、磺胺甲噁唑唑、甲氧苄啶苄啶 、甲硝唑唑等。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则- 哺乳期患者抗菌药物的应用：n青霉素类类、头孢头孢 菌素类类等内酰酰胺类类和氨基糖苷类类等在 乳汁中含量低。然而无论论乳汁中药药物浓浓度如何，均存在 对对乳儿潜在的影响，并可能出现现不良反应应：n 如氨基糖苷类类抗生素可导导致乳儿听力减退，n 氯氯霉素可致乳儿骨髓抑制，n 磺胺甲噁唑唑等可致核黄疸、溶血性贫贫血，n 四环环素类类可致乳齿齿黄染，n 青霉素类类可致过过敏反应应等。n因此治疗疗哺乳期患者时应时应 避免选选用氨基糖苷类类、喹诺酮喹诺酮 类类、四环环素类类、氯氯霉素、磺胺药药等。哺乳期患者应应用任 何抗菌药药物时时，均宜暂暂停哺乳。 n抗菌药药物临临床应应用的管理要求强制 性n现阶现阶 段行政干预预比技术术干预预更重要 最终终要靠技术术n“管理部分”的主要内容：n分三级级管理制 分级药级药 品品种由各省制定n病原微生物检测检测 建立实验实验 室n 三级级医院必须设须设 立 设备设备 与人员员 微生物培 养、分离、鉴鉴定、细细菌药药敏试验试验 实验实验 室标标准n