成都军区总医院心胸外科中心心脏瓣膜病的围术期护理一.心脏瓣膜病的相关知识v二.心脏瓣膜病的术前准备v三.心脏瓣膜病的术中监测v四.心脏瓣膜病的术后护理一.心脏瓣膜病的相关知识v1.心脏瓣膜病的定义 v2.心脏瓣膜解剖图 v3.风心病最常侵犯的瓣膜 v4.二尖瓣狭窄 v5.主动脉瓣狭窄 v6.手术方式 v7. 瓣膜置换术使用的瓣膜种类 v8.瓣膜置换的抗凝剂用量1.心脏瓣膜病的定义心脏瓣膜的开放和关闭出现问题，导致血液向前流动受阻，或出现不正常的返流，引起心脏负担加重，心脏扩大，最终导致心力衰竭的一种疾病。2.心脏瓣膜解剖图3.风心病最常侵犯的瓣膜v 正常人体心脏有四个瓣膜，分别是主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣。v 风心病最常侵犯的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见。 4.二尖瓣狭窄舒张期左心房血液不能顺利进入左心室，导致左心房血液淤积，左房压增高,使肺静脉血回流受阻，肺循环阻力增加，从而引起病理生理改变。正常二尖瓣瓣口面积4-6cm2。根据狭窄程度分为：v 轻度：1.5-2.5cm2，v 中度：1-1.5cm2 v 重度：1cm2。 二尖瓣狭窄的听诊：心尖部或胸骨左缘第4肋间可闻及舒张期响亮的隆隆样杂音临床表现：呼吸困难、心悸、 咳嗽、口唇发绀、 颧骨、面颊潮红。5.主动脉瓣狭窄 病因：正常主动脉瓣瓣口面积2-4平方厘米，主 要因瓣膜增厚、钙化、僵硬、左心室心肌肥厚， 心内膜下心肌缺血导致患者活动后心悸、气短、 头晕、心前区疼痛。重者导致右心衰出现肝大、 腹水、全身水肿。主动脉瓣狭窄的听诊：胸骨右缘第二肋间明显收缩期喷射样杂音。 6.手术方式v分为置换术和成形术。v 如果瓣膜病变严重，已有重度纤维化，钙 化，则需切除瓣膜，作瓣膜置换术。v 如果瓣膜病变轻，活动度好，利用病人自 身组织和部分人工代用品修复瓣膜，使其恢复功 能，作瓣膜成形术。换修单瓣膜置换 双瓣膜置换 7. 瓣膜置换术使用的瓣膜种类v 分为机械瓣和生物瓣。生物瓣：来源于生物，更加接近人体自身的瓣膜。优点：不需要终身抗凝。一般只需3-6个月。缺点：不耐久。一般使用寿命15年左右。因此生物瓣一般适用于60岁以上的老人。机械瓣：由碳或其他材料做成。优点：使用寿命长，可终身使用而无需更换。缺点：需终身服用华法林。 生物瓣8.瓣膜置换的抗凝剂用量v通常使用华法林，首次剂量为3-5mg。正常人PT时间10-12s，抗凝后的PT值是正常人的1.5-2.0倍。二.心脏瓣膜病的术前准备v1.心理护理v2.健康指导v3.改善心功能1.心理护理v大部分患者存在焦虑恐惧心理，与担心手术效果，术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响手术效果，因此做好患者的心理疏导尤为重要，帮助其树立信心，配合治疗，介绍成功的病例，介绍ICU的环境，减轻焦虑与恐惧情绪。 2.健康指导v 教会病人作深呼吸，有效咳嗽咳痰，可预防术后并发症，练习床上大小便，指导戒烟戒酒，讲解术前需要配合的准备工作，如测体重，备皮，灌肠，禁食水，更换衣服等等。 3.改善心功能v 强心，利尿，纠正电解质失衡，加强营养支持，纠正低蛋白血症，待病人全身情况和心功能改善后再行手术 。尤其是心功能四级者，术前更要注意改善心功，这样可以提高手术成功率，减少并发症，从而降低病人的死亡率。 三.心脏瓣膜病的术中监测1.无创监测2.有创监测 3.化验监测 1.无创监测；心电图:监测心率，心律，及心肌缺血变化。是入手术室后首先要监测的项目。经皮脉搏氧饱和度监测；测有无低氧血征，测定部位手指，足趾。脑氧饱和度监测。是脑组织动脉和静脉氧饱和度的混合值，可反映脑氧的供需关系。 2.有创监测 v 动脉血压：一般经桡动脉或股动脉测压。血压和心电图是最基本的监测项目。v 漂浮导管：经右颈内静脉放置四腔漂浮导管，结合动脉血压可以得到血流动力学的全部资料。一般情况下瓣膜手术不需安置漂浮导管。v CVP：主要反映是右心房的压力，通过右颈内静脉穿刺，得到准确的CVP。 3.化验监测 v动脉血气： HCT、电解质、血糖、乳酸vACTv肝肾功，特殊病人的血药浓度四.心脏瓣膜病的术后护理v1. 五大系统的护理v2.积极预防并发症的发生v3.术后的康复指导1.五大系统的护理v 循环系统心：密切观察心率和动脉压的变化，按时监测尿量，密切监测血流动力学变化，按时监测中心静脉压。v 呼吸系统肺：听诊双肺呼吸音，记录插管深度，必要时给予湿化气道吸痰，遵医嘱给予多索茶碱，沐舒坦等药物。拔管后给予常规雾化吸入，叩背，振肺排痰等。 v 神经系统脑：观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，观察肢体活动情况。v 泌尿系统肾：监测尿量尿色，及时复查肾功。少尿多尿时给予对症处理，3-5天后拔除尿管。 v 消化系统胃肠；病人拔除插管后6小时即可饮少量水。若出现呕吐现象，头偏向一侧，给予对症处理，暂禁食水。 2.积极预防并发症的发生v 出血v 心衰v 低心排v 心律失常v 心包填塞v 急性肾衰v 血栓与栓塞v 瓣周漏v 心内膜炎v 感染出 血v 原因：病人血小板，凝血因子缺乏，术前有高血压，术中止血不彻底，缝合欠妥，术后抗凝过量。v 临表：病人血压下降，脉压差下降，心率增快，面色灰白，烦躁不安，低血容量性休克，胸腔管引流液100ml/h，连续达3h以上。v 处理：输注全血，给止血药，根低据ACT值（正常值80-120s）给鱼精蛋白中和肝素。v 预防：控制血压，观察生命体征，挤压胸腔管。心 衰v 原因：围术期心功能未彻底改善，阻断循环时间过长，各种原因引起的心肌缺氧，电解质紊乱，麻醉剂影响，心率失常，大出血。v 临表：右心衰，常见症状为消化道反应，腹胀，恶心，呕吐，劳力性呼吸困难，颈静脉怒张。左心衰，端坐呼吸，急性肺水肿，咳嗽，咳粉红色泡沫痰。v 处理：减轻心脏负荷，容量负荷上利尿，压力负荷上扩血管。增加心排血量，应用地高辛，西地兰等正性肌力药物。v 预防：查血气，纠正电解质紊乱，观察有无心率失常，大出血，严格控制液体量，保持出超。低心排v 原因：术前心功能差，术中心肌保护欠佳，术后血容量不足，严重心率失常，心包填塞等。v 临表：血压下降，呼吸急促，心率增快，尿少，面色苍白，四肢湿冷。v 处理：补充血容量，应用多巴胺，付肾等强心药物，扩张血管，应用硝普钠，以克服血管阻力降低后负荷，增强心功。v 预防：及时补充血容量，观察生命体征，及时挤压胸腔管。心律失常v 原因：手术创伤，缺氧，水，电解质失衡，术前心脏器质性病变等都会引起心律失常。v 临表：病人有心悸胸闷，憋气，乏力，心绞痛，头晕。v 处理：对症处理，瓣膜置换病人最常见的心律失常为房颤，多采用同步电复律。其次是心动过速，室性期前收缩，房室传导阻滞，室颤，最严重的是室颤，如果不及时处理，可致心脏骤停，出现心律失常首选药物利多卡因，首次剂量是50mg静推。v 预防：及时纠正水电解质失衡，密切观察心电图变化。心包填塞v 原因：术中止血不彻底，机体凝血机制紊乱，术后抗凝过量导致心包内积血。v 临表：病人呼吸困难，血压下降。 v 处理：保持引流管通畅，按时挤压，采用一次性胸腔负压引流装置，保持引流管呈密闭负压状态，挤压引流管。 v 预防：按时挤压引流管。急性肾衰v 原因：主要因体外循环中红细胞被破坏导致血中血红蛋白量增高，低心排，肾毒性药物大量应用导致急性肾衰。v 临表：少尿，无尿，高血钾。v 处理：观察尿量，保持1ml/kg/h以上，及时查找原因，如无尿必要时行腹膜透析、血液透析。高钾时给予10%葡萄糖酸钙，速尿，停用含钾药物。v 预防：及时复查肾功。观察尿量，及时补充血容量。血栓与栓塞v 原因：体外循环中，停止循环时间过长，易导致脑缺血缺氧，术后抗凝不足。v 临表：病人舌瘫，面瘫，单侧肢体瘫痪，部分病人有失语。v 处理：口服华法林，定期检查PT时间。改善脑循环，保护脑组织，溶栓，抗凝治疗。v 预防：定时检查，及时发现高血压，高血脂，糖尿病等危险因素。把三者稳定在正常范围内。瓣周漏v 原因：瓣膜病变存在病理学基础，如感染性心内膜炎瓣环水肿厉害，术后撕裂。缝合技术不准确。人工心脏瓣膜大小不合适。v 临表：溶血贫血，脾大，血红蛋白尿进行性加重。v 处理：二次手术修补，或重新换瓣。v 预防：严密缝合 。心内膜炎v 原因：细菌经血流直接侵犯心内膜，心瓣膜所引起。主要是草绿色链球菌。v 临表：不明原因的寒颤，高热，或持续低热，胸痛，呼吸困难。v 处理：做血培养，药敏试验，注意在病人使用抗生素之前抽血，若阳性结果则准确率在95%以上，积极使用抗生素，大剂量长疗程，一般用药四周。尽可能撤除侵入性管道，高热时按常规处理。v 预防：严格无菌操作 感染v 原因：术前存在感染灶，手术创伤，留置各种管道使感染途径增加，机体抵抗力低下等。v 临表：发热，伤口流脓。v 处理：彻底清创，抗生素使用。v 预防：严格无菌操作，术前有感染灶的病人应用抗生素，病人病情平稳后，按需撤去各种管道，增强抵抗力，给予高蛋白，高营养，富含维生素等饮食。3.术后的康复指导v：配合使用抗生素预防感染。 v：注意洋地黄药物的毒性反应，60次，或出现眼前黄视緑视时，应及时通知医生暂停药物。v：补液，维持液体平衡。 v：注意保暖，适当增加衣服。v ：饮食多样化，不可暴饮暴食。给予高热量易消化饮食，如鱼。肉。蛋。奶。少量多餐，多食蔬菜水果，心功能不全的病人给予低盐饮食，并限制水分摄入。 ：注意皮肤，防止压疮。 v ：病人出院后全休三个月，避免接触呼吸道感染病人，以免引起细菌性心内膜炎。v ：换机械瓣的病人术后不可随意改变华法林的用药量。出院遵医嘱及时复查。 v ：若病人出院后遇到其他情况如，牙龈出血，大便黑色，发热，心慌，胸闷，头晕等症状，要咨询主管医生或来医院检查，不可随意用药。 v ：对急性扁桃体炎，咽炎，中耳炎，淋巴结炎等急性链球菌感染，应避免风湿热发作。 复习题v1、瓣膜病人术前心理护理及健康指导？ v2、瓣膜病人术后五大系统护理要点？ v3、瓣膜病人术后康复指导要点？ v4、瓣膜病人术后常见并发症的主要表现？科技创新总结 积累临床实践